Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 listopada 2011 r. w spra- wie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1718), które zgod- nie z art. 6 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodaw- cy oraz ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. poz. 1557) utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.  Załącznik nr 1 WZÓR ............................................ .............................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................ ............................................................ ............................................................ ................................................................................. ............................................................................................................................. .................................................................................................... ............................................................................................................................. .............................................................................................. ............................................................................................................................. Marszałek województwa ............................................ WNIOSEK pracownika o wypłatę zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę, w wysokości .................... zł (słownie złotych .................................................................................................................) z tytułu ..................................................................................................................... za okres ..................................................................................................................... i przekazanie zaliczki: 1) przelewem na rachunek numer: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... albo 2) przekazem pocztowym na adres: .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................  1. Nazwa i adres pracodawcy ....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ............................................................................................. 3. Oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych przez pracodawcę, o którym mowa w pkt 1, roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wynosi ......................................... zł, w tym: wynagrodzenie: − za I miesiąc .................................. rok: .......................... kwota: ................................................... zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ...................... do ......................) − za II miesiąc ................................ rok: .......................... kwota: .................................................... zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ...................... do ......................) − za III miesiąc ............................... rok: .......................... kwota: .................................................... zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ...................... do ......................). 4. Oświadczam, że pozostaję w zatrudnieniu z pracodawcą wymienionym w pkt 1. 5. Oświadczam, że z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia osiągnę/nie osiągnę* kwotę(-ty) ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778). 6. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia są/nie są* dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.). 7. Posiadam/nie posiadam* orzeczenie(-nia) o niepełnosprawności w stopniu: znacznym/umiarkowanym/lekkim*. 8. Posiadam/nie posiadam* ustalone(go) prawo(-wa) do emerytury lub renty. 9. Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. 10. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ................................................................ ................................................................................................................................................................................... 11. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego ....................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 12. Do wniosku dołączam następujące informacje lub dokumenty uprawdopodobniające fakt zaprzestania działalności przez pracodawcę: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ................................................................. (Wypełnia marszałek województwa) I. Datę faktycznego zaprzestania działalności przez pracodawcę, zgodnie z art. 12a ust. 3 ustawy, ustalono na dzień .......................................................................................................................................................... II. Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne należnymi od pracodawcy, ustalono na rzecz ......................................................................................................................., zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ......................................................................................................... III. Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ................................................................................... zł (słownie złotych .................................................................................................................................), z tego: – kwotę zaliczki brutto: ................................................................................................................................ zł (słownie złotych ..........................................................................................................................................),  – kwotę składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawcy: ...................................................... .................................................................................................................................................................... zł (słownie złotych ...........................................................................................................................................) ............................................... ................................................. IV. Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III: ........................................................................................................................................................................ zł: 1) składki na ubezpieczenia społeczne: a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: – w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ................................................................................................................................................................ zł, – w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ................................................................................................................................................................ zł, b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: ................................................................................................................................................................ zł, c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) ................................................................................................................ zł: – ze środków pracownika – ................ %, w kwocie ..................................................... zł, – składka emerytalna – ....................... %, w kwocie ..................................................... zł, – składka rentowa – ............................ %, w kwocie ..................................................... zł, – składka chorobowa – ....................... %, w kwocie ..................................................... zł, – ze środków pracodawcy – ................ %, w kwocie .................................................... zł, – składka emerytalna – ....................... %, w kwocie ..................................................... zł, – składka rentowa – ............................ %, w kwocie ..................................................... zł, – składka wypadkowa – ...................... %, w kwocie ................................................. zł; 2) składka na ubezpieczenie zdrowotne ............................................................................... %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki .......................................................... zł: – kwota potrącana od podatku dochodowego (.............. %) ....................................... zł, – kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego.........................%, ............................. zł, b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ........................ zł; 3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ....................................................... %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ......................................................... zł, b) kwota naliczonego podatku ......................................................................................... zł, w tym wynagrodzenie płatnika (.................. %) – kwota ............................................ zł, c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego.............................................................. zł, Urząd Skarbowy w ......................................................................................................... V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych................................................................ zł. VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty ...................................................................................... zł, przekazana wnioskodawcy: 1) na rachunek numer:.......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w dniu .......................................................................................................................................................................... albo 2) przekazem pocztowym na adres: ..................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ..............................................................................................; 3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ........................................................................... na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ..................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................; 4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ........................................................................., na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ..................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................;  5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: ..............................................................................., na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku. ............................................... .................................................  Załącznik nr 2 WZÓR ......................................................... ....................................... ......................................................... ........................................................ ........................................................ Marszałek województwa ............................................ WNIOSEK pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, zaliczek na poczet niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w związku ze złożeniem wniosku o ogłoszenie upadłości, w wysokości............................................... zł (słownie złotych ........................................................................................................) dla ............................... pracowników. I. Do wniosku dołączam: 1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych; 2) kopię wniosku o ogłoszenie upadłości z dołączonymi do niego dokumentami wraz z potwierdzeniem jego złożenia w sądzie; 3) podpisane przez pracowników oświadczenia zawierające dane, o których mowa w art. 12a ust. 5 pkt 1 i 3 ustawy: II. Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. III. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ....................................................................