Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie wniosków o zapewnienie finansowania lub dofinansowania z budżetu państwa projektów finansowanych z udziałem środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej oraz niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielonej przez państwa członkowskie Europej- skiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) (Dz. U. z 2015 r. poz. 1532), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 142 ust. 2 ustawy z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021–2027 (Dz. U. poz. 1079).  ....................................... ........................................ ........................................ WZÓR ....................................... Minister Finansów ul. Świętokrzyska 12 Warszawa Wniosek o udzielenie zapewnienia finansowania/dofinansowania* przedsięwzięcia z budżetu państwa Na podstawie art. 153 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1634, z późn. zm.) wnioskuję o udzielenie zapewnienia finansowania/dofinansowania przedsięwzięcia z rezerwy celowej w kwocie .......... zł (słownie złotych: ......................) zgodnie z następującym harmonogramem: Środki krajowe Lata (współfinansowanie) 20.. 20.. ........... Razem Powyższe środki są przeznaczone w złotych Środki krajowe Budżet środków Razem (finansowanie) europejskich na pokrycie kosztów realizacji przedsięwzięcia (pełna nazwa) ................................................................................................................................................................................. w ramach Programu ................................................................................................................................................................................ dla następujących jednostek realizujących: 1) ......................................, 2) ......................................, do finansowania których właściwym dysponentem części budżetowej jest ................................. W załączeniu uzasadnienie wniosku. Akceptacja instytucji zarządzającej ...................................................... (dysponent części budżetowej) regionalnym programem operacyjnym lub programem regionalnym ............................................................ Akceptacja ministra odpowiedzialnego za przygotowanie i realizację programu, w ramach którego jest realizowane przedsięwzięcie. ............................................................  Nazwa programu, w ramach którego jest realizowane przedsięwzięcie: .......................................................................................................................................................................................................... dofinansowania przedsięwzięcia z rezerwy zapewnienia finansowania lub celowej – ogółem w zł Wnioskowana kwota A. Tabela 1. Informacja o przedsięwzięciu, dla którego wnioskuje się o udzielenie zapewnienia finansowania lub dofinansowania z budżetu państwa Jednostka realizująca przedsięwzięcie Numer przedsięwzięcia Uzasadnienie wniosku Tytuł przedsięwzięcia Nazwa działania/osi priorytetowej/priorytetu/programu, w ramach których jest realizowane przedsięwzięcie B. Opis przedsięwzięcia: 5. Wnioskowana kwota wydatków niekwalifikowalnych w ramach wniosku o udzielenie zapewnienia finansowania/dofinansowania objętych preumową lub umową o dofinansowanie / decyzją ...................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................... 2. Termin realizacji przedsięwzięcia: ...................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................ 3. Data podpisania preumowy lub umowy o dofinansowanie / wydania decyzji o dofinansowaniu projektu: o dofinansowaniu projektu wraz z przeznaczeniem w podziale na poszczególne lata: − wydatki niekwalifikowalne: ............. zł − współfinansowanie: ............ zł, 1. Ogólna charakterystyka przedsięwzięcia: − finansowanie: ............ zł, 4. Wartość całkowita przedsięwzięcia: − ogółem: ............ zł, w tym:  zapewnienia finansowania lub dofinansowania przeprowadzenia (podać miesiąc), zakresie oraz w trybie zamówień publicznych, po uzyskaniu ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ wartości postępowań, które będą rozpoczęte 7. Informacja o środkach na realizację przedsięwzięcia zaplanowanych w części budżetowej dysponenta (w przypadku zaplanowania środków należy podać informację, czy środki te zostały Informacja o planowanym terminie Wartość zadania do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków w zł wykorzystane i w jakiej wysokości, oraz przyczyny ewentualnego niewykorzystania): Razem wartość zadań do sfinansowania w ramach wnioskowanych Nazwa zadania do sfinansowania z wnioskowanych środków 6. Tabela 2. Szczegółowa kalkulacja kosztów środków w zł Zadanie ... Zadanie ... Lp. 1. Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej: (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail) ......................................................................................................................... (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail) ........................................................................................................................................................................... 2. Osoba wyznaczona do kontaktu w urzędzie obsługującym ministra odpowiedzialnego za przygotowanie i realizację programu, w ramach którego jest realizowane przedsięwzięcie C. Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień Tabela 3. Osoby wyznaczone do kontaktu w jednostkach realizujących przedsięwzięcie Sprawdził(-a) pod względem formalnym i rachunkowym Imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail ................................................................ Lp.