Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2017 r. poz. 1916), które zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zmianie ustawy o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2369) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.  Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 lipca 2021 r. (poz. 1391) Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU .................................................................... WNIOSEK strona 1 z 8 .................................................................................... / / O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU dotyczący / concerning / concernant: do / to / à ........................................................................................................................................................................................... A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES  B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB strona 2 z 8 / / INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ / / C. / / ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE - E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................  strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:  strona 5 z 8 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. F. / / ............................................................................ ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE G. / / ............................................................................ ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku  strona 6 z 8 / / / / ............................................................................ / / ............................................................................ Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré / / / / / / .............................................................................  strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur)  Strona 8 z 8 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 5. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 6. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 7. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman; in the „marital status” fields one of the following terms should be used: „unmarried”, „married”, „divorced”, „widow(er)”, „single”. Dans la partie A, à la case „sexe” – inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: „célibataire”, „mariée”, „marié”, „divorcée”, „divorcé”, „veuve”, „veuf”, „libre”. 8. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.  Załącznik nr 2 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU strona 1 z 7 ........................................................................... .................................................................................... / / WNIOSEK O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU do / to / à ............................................................................................................................................................................................ A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES / /  strona 2 z 7 B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE / / / / C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................  strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. / / .......................................................................... F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / / ..........................................................................  strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku / / / / / / .......................................................................... / / .......................................................................... / / / / ..............................................................................  strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur)  strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej lub obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country, a citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de la famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, d'un ressortissantde la Confédération Suisse ou un citoyen de la République de Pologne, lorsque cet membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne ou n'a pas la nationalité des États visés ci-dessus. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć jednego ze sformułowań: „panna”, „kawaler”, „mężatka”, „żonaty”, „rozwiedziona”, „rozwiedziony”, „wdowa”, „wdowiec”, „wolna”, „wolny”. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a woman; in the „marital status” fields one of the following terms should be used: „unmarried”, „married”, „divorced”, „widow(er)”, „single”. Dans la partie A, à la case „sexe” – inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: „célibataire”, „mariée”, „marié”, „divorcée”, „divorcé”, „veuve”, „veuf”, „libre”. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.  Załącznik nr 3 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU strona 1 z 8 ................................................................................... ........................................................................ / / Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie (35 mm × 45 mm) Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR THE REPLACEMENT / THE ISSUE OF A NEW DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT DEMANDE D'ÉCHANGE/DE DÉLIVERANCE DU NOUVELLE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT* do / to / à ............................................................................................................................................................................................. A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES  B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB strona 2 z 8 / / INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ / C. / / / ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE - E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying the permanent residence right / Raison de l'échange du droit de séjour permanent zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant uszkodzenie / damage / dommage zmiana wizerunku twarzy posiadacza dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu w stosunku do wizerunku twarzy umieszczonego w tym zaświadczeniu w stopniu utrudniającym lub uniemożliwiającym identyfikację posiadacza dokumentu/ change of appearance making difficult the determination of the identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de l’individu utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of document certifying the permanent residence right held so far / perte possédée jusqu'à present du justificatif du droit de séjour permanent II. Przyczyna wydania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the issue new document certifying the permanent residence right / Raison de la délivrance du nouveau justificatif du droit de séjour permanent: upływ terminu ważności posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / expiry of the validity period of document certifying the permanent residence right held so far / expiration de la période de validité du justificatif du droit de séjour précédant  strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. / / ............................................................................  strona 5 z 8 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE G. / / ............................................................................ ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku / / / / ............................................................................ / / ...........................................................................  strona 6 z 8 Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré / / / / / / .............................................................................  strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur)  strona 8 z 8 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 4. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 5. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 6. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 7. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme. 8. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.  Załącznik nr 4 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU strona 1 z 7 ........................................................................... .................................................................................... / / WNIOSEK O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU do / to / à .......................................................................................................................................................................................... A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES / /  strona 2 z 7 B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE / / / / C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Przyczyna wymiany karty stałego pobytu / Reason for replacement of the permanent residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour permanent: II. Przyczyna wydania nowej karty stałego pobytu / Reason for the issue of the new permanent residence card/ Raison de délivrance de la nouvelle carte de séjour permanent  strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. / / ............................................................................ F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / / ............................................................................  strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku / / / / / / ........................................................................... / / ........................................................................... / / / / ............................................................................  strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy) / (applicant's signature) / (signature du demandeur) *  Strona 7 z 7 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, obywatela Konfederacji Szwajcarskiej, obywatela Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw. The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country, citizen of the Swiss Confederation or a citizen of the Republic of Poland, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'un État membre de l'Union européenne, d'un ressortissant d'un État de l'Espace économique européen non membre de l'Union européenne, un ressortissant de la Confédération suisse ou un ressortissant de la République de Pologne si le membre de la famille n'est pas ressortissant de l'Union européenne, ou s'il n'a pas nationalité des États visés ci-dessus. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority examining the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać „M” – dla mężczyzny, „K” – dla kobiety. In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a women. Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire „M” pour un homme, „K” pour une femme. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself / by herself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.  Załącznik nr 5 WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU .................................................. (miejscowość i data) / (location and date) / (lieu et date) ............................................................ (oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie) / (name of the authority to which the application is filled) / (désignation de l'autorité à laquelle la demande est déposée) ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU / THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT / JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT* KARTY STAŁEGO POBYTU / PERMANENT RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR PERMANENT* 1. RODZAJ ZGŁOSZENIA / TYPE OF NOTIFICATION / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION 2. IMIĘ (IMIONA) / FORENAME (FORENAMES) / PRÉNOM (PRÉNOMS) 3. NAZWISKO (NAZWISKA) / SURNAME (SURNAMES) / NOM (NOMS) * Właściwe zaznaczyć znakiem „X”. / * Tick the appropriate mark with „X”. / * Cochez la case appropriée avec un „X”.  4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE 5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE 6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ 7. PŁEĆ / SEX / SEXE 8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT) 9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) .................................................... (podpis zawiadamiającego) / (signature of the applicant / (signature du demandeur) POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać. The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed. Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même.  Załącznik nr 6 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 58a ust. 1 w związku z art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani .................................................................................................................................... urodzony(-na) ................................... w ....................................................................................... imię ojca ....................................................... imię matki .............................................................. obywatelstwo ............................................................................................................................... zgłosił(a) w dniu ............................................ utratę / uszkodzenie: DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTY STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. ......................................... (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wymiany dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia. Niepotrzebne skreślić. Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.  Załącznik nr 7 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 61 ust. 2 w związku z art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani .................................................................................................................................... urodzony(-na) ................................... w ........................................................................................ imię ojca .......................................................... imię matki ............................................................. obywatelstwo ............................................................................................................................... zwrócił(a) w dniu ............................................ DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTĘ STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. ......................................... (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od dnia jego wydania. Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.  Załącznik nr 8 WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU LUB KARTY STAŁEGO POBYTU ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 61b pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu ...................................................................................................... kontroli legalności pobytu w dniu ............................................................................................ został(a) zatrzymany(-na): DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu ..................................................................................) KARTA STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu ..................................................................................) wydany(-na) przez ........................................................ w dniu ........................................................ Panu/Pani ................................................................................................................................... urodzonemu(-nej) ......................................................................................................................... imię ojca ....................................................... imię matki .............................................................. obywatelstwo ............................................................................................................................... mp. .........................................  Załącznik nr 9 WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU 1. 2. 3. 4. 5. AWERS Tło giloszowe; Dwuliterowy kod Rzeczypospolitej Polskiej wydrukowany w sposób kontrastujący na tle niebieskiego prostokąta i otoczony 12 żółtymi gwiazdami; Nadrukowany farbą optycznie zmienną symbol biometrii; Czarne napisy wykonane czcionką o różnej wielkości; w języku polskim: antykwa (czcionka prosta), w tłumaczeniu angielskim: kursywa (czcionka pochylona)*: a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU/DOCUMENT CERTIFYING PERMANENT RESIDENCE, b) NR DOKUMENTU, c) NAZWISKO (NAZWISKA) I IMIĘ (IMIONA)/ SURNAME(S) AND FORENAME(S), d) PŁEĆ/SEX, e) OBYWATELSTWO/NATIONALITY, f) DATA URODZENIA/DATE OF BIRTH, g) DATA WAŻNOŚCI/DATE OF EXPIRY, h) UWAGI/REMARKS, i) PODPIS POSIADACZA/SIGNATURE OF THE HOLDER, j) NR CAN; Pole do umieszczenia fotografii posiadacza dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu. * 1. 2. REWERS Tło giloszowe; Czarne napisy wykonane czcionką o tej samej wielkości; w języku polskim: antykwa (czcionka prosta), w tłumaczeniu angielskim: kursywa (czcionka pochylona): a) DATA WYDANIA I ORGAN WYDAJĄCY/DATE OF ISSUE AND ISSUING AUTHORITY, b) MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH, c) ADRES ZAMELDOWANIA/ADDRESS OF REGISTRATION, d) NUMER EWIDENCYJNY PESEL/PERSONAL NUMBER (PESEL). LISTA JAWNYCH ZABEZPIECZEŃ DOKUMENTU: 1. Kinegram® – transparentny element dyfrakcyjny. 2. Grawerowanie laserowe – technika personalizacji. 3. Grawerowanie wypukłe – numer CAN, numer i data ważności dokumentu. 4. Mikrotekst negatywowy – wkomponowany w tło o zmiennej wielkości liter. 5. Mikrotekst pozytywowy – o zmiennej wysokości liter, wkomponowany w tło. 6. Tłoczenie powierzchni karty – wyczuwalne na powierzchni karty wypukłe i wklęsłe elementy, zawierają mikroteksty, karta zawiera tłoczenia błyszczące i matowe. 7. MLI – element optycznie zmienny, pod odpowiednim kątem prezentuje personalizowane laserowo zdjęcie i rok wydania dokumentu. 8. OVI® – element nadrukowany farbą optycznie zmienną, przedstawia logotyp ICAO (dokument elektroniczny z chipem), pod kątem widoczna zmiana koloru z zielonego na fioletowy, wykazuje również fluorescencję w UV. 9. Tła giloszowe – linie tworzące tło dokumentu wydrukowane w technice irysowej. 10. Element aktywny w UV – druk irysowy niewidoczny w świetle dziennym, a widoczny w UV. 11. Druk reliefowy – wkomponowany w tło. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98  85,60 mm wykonanej z poliwęglanu. Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN.  Załącznik nr 10 WZÓR KARTY STAŁEGO POBYTU AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN. Dokument ma formę karty formatu ID1 o wymiarach 53,98  85,60 mm wykonanej z poliwęglanu.