Załącznik

 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 grudnia 2020 r. (poz. 2443) Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8 ............................................................................................ .................................................................... / / Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie (35 mm x 45 mm) Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE DE DÉLIVERANCE DU JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD do / to /à ................................................................................................................................................ A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES  B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB Strona 2 z 8 / / INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ / / C. / / ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  Strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat / stay in the territory of the Republic of Poland within the last 5 years / séjour sur le territoire de la République de Pologne pendant les 5 dernières années: (podać okresy pobytu, cele pobytu w poszczególnych okresach oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny / provide periods of stay, purposes of stay in individual periods, as well as breaks between the stays exceeding 6 months a year and their reasons / indiquer les périodes de séjour, objectifs du séjour dans ces périodes et les interruptions du séjour dépassant au total 6 mois par an ainsi que leur raison) ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................  Strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:  Strona 5 z 8 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. F. / / ............................................................................ ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE G. / / ............................................................................ ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku  Strona 6 z 8 / / / / ............................................................................ / / ............................................................................ Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré / / / / / / .............................................................................  Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)  Strona 8 z 8 * POUCZENIE/ INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne d'un ressortissant du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.  Załącznik nr 2 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 7 .................................................................................... ........................................................................... / / Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7 fotografia / photo / photographie (35 mm x 45 mm) Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O WYDANIE KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ APPLICATION FOR THE ISSUE OF THE PERMANENT RESIDENCE CARD TO A FAMILY MEMBER OF A CITIZEN OF THE UNITED KINGDOM OF GREAT BRITAIN AND NORTHERN IRELAND DEMANDE DE DÉLIVERANCE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT À UN MEMBRE DE LA FAMILLE D'UN CITOYEN DU ROYAUME-UNI DE GRANDE-BRETAGNE ET D'IRLANDE DU NORD do / to / à ................................................................................................................................................ A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES / /  Strona 2 z 7 B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE / / / / C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  Strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat z obywatelem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej/stay in the territory of the Republic of Poland in the last 5 years with a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland /séjour sur le territoire de la République de Pologne au cours des cinq dernières années en accompagnement d'un citoyen du Royaume- Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord (wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywał lub do której dołączył, a także okresy wspólnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny) / (provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member has stayed or whom he/she has joined and also periodes of stay with the above-mentioned person in the territory of the Republic of Poland and breaks between the stays exeeding 6 months a year and their reasons) / (indiquer prénom / prénoms, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la famille a séjourné ou laquelle il a rejoint ainsi que les périodes du séjour conjoint sur le territoire de la République de Pologne et les interruptions de ce séjour dépassant au total 6 mois par an et leur raisons) ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande: ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................  Strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. / / ............................................................................ F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / / ............................................................................  Strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku / / / / .......................................................................... / / .......................................................................... Wydana karta stałego pobytu / Issued permanent residence card / Carte de séjour permanent délivrée / / / / / / .............................................................................  Strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)  Strona 7 z 7 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a family member of a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, if the family member is not a citizen of the above-mentioned state and is covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'u Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord s'il n'a pas nationalité de État visés ci-dessus et est couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” należy wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.  Załącznik nr 3 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELOWI ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Strona 1 z 8 ................................................................................... . ........................................................................ / / Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 8 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 8 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 8 fotografia / photo / photographie (35 mm x 45 mm) Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR REPLACEMENT /THE ISSUE OF THE NEW DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT DEMANDE D'ÉCHANGE/DE DÉLIVERANCE NOUVELLE JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT do / to / à ............................................................................................................................................................................................. A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES  B. DOKUMENT PODRÓŻY LUB Strona 2 z 8 / / INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITÉ ET DE LA NATIONALITÉ / C. / / / ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  Strona 3 z 8 D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE - E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying the permanent residence right / Raison de l'échange du droit de séjour permanent zmiana danych w nim zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans le document uszkodzenie lub zaistnienie innej okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or other circumstances obstructing the identification of the holder / des dommages au document ou d'autres circonstances qui rendent difficile la détermination de l'identité du titulaire II. Przyczyna wydania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the issue new document certifying the permanent residence right / Raison de la délivrance du nouveau justificatif du droit de séjour permanent: utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of the document certifying the permanent residence right held so far / perte du justificatif du droit de séjour permanent possédé jusqu'à présent konieczność uzyskania nowego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu w miejsce dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu obywatela UE / the need to obtain a new document certifying the permanent residence right in place of the document certifying the permanent residence right of an European Union citizen / la nécessité d'obtenir un nouveau justificatif du droit de séjour permanent à la place du justificatif du droit de séjour permanent ressortissant de l'Union Européenne III. Poprzedni dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Former document certifying the permanent residence right / Justificatif précédant du droit de séjour permanent: / / / /  Strona 4 z 8 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande:  Strona 5 z 8 Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. F. / / ............................................................................ ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE G. / / ............................................................................ ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku  Strona 6 z 8 / / / / ............................................................................ / / ............................................................................ Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de séjour permanent délivré / / / / / / .............................................................................  Strona 7 z 8 H. WZÓR PODPISU* / SIGNATURE SPECIMEN / SPÈCIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)  Strona 8 z 8 * POUCZENIE/ INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej objętego Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a national of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne d'un ressortissant du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce należy „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Części H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is not completed by a person who by the date of submitting the application is under 13 years of age or who, due to his / her disability, cannot sign by himself. The signature may not exceed the provided space. La partie H n’est pas remplir par une personne qui, à la date de soumission de la demande, est âgée de moins de 13 ans ou qui, en raison de son handicap, ne peut signer seule à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre  Załącznik nr 4 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKOWI RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA Strona 1 z 7 .................................................................................... ........................................................................... / / Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7 Prior to filling in the application please read the instruction with the notes on page 7 Avant de remplir la demande consultez l'instruction sur la page 7 fotografia / photo / photographie (35 mm x 45 mm) Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be filled in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK* O WYMIANĘ / WYDANIE NOWEJ KARTY STAŁEGO POBYTU APPLICATION FOR REPLACEMENT / THE ISSUE OF THE NEW PERMANENT RESIDENCE CARD DEMANDE DE D'ÉCHANGE / DÉLIVERANCE NOUVELLE DE LA CARTE DE SÉJOUR PERMANENT do / to / à ........................................................................................................................................................ A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES / /  Strona 2 z 7 B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE / / / / C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE - D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE -  Strona 3 z 7 E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Przyczyna wymiany karty stałego pobytu / Reason for replacement of the permanent residence card / Raison de l'échange de la carte de séjour permanent: zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données incluses dans le document uszkodzenie lub zaistnienie innej okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or other circumstances obstructing the identification of the holder / endommagement ou circonstances rendant impossible de constater l'identité du titulaire upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validité II. Przyczyna wydania nowej karty stałego pobytu / Reason for the issue of the new permanent residence card / Raison de délivrance de la nouvelle carte de séjour permanent utrata dotychczas posiadanej karty stałego pobytu / loss of the permanent residence card held so far / perte de la carte de séjour permanent possédée jusqu'à present konieczność uzyskania nowej karty stałego pobytu w miejsce karty stałego pobytu członka rodziny obywatela UE / the need to obtain a new permanent residence card in place of the permanent residence card of a family member of EU citizen/ la nécessité d'obtenir une nouvelle carte de séjour permanent à la place de la carte de séjour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union européenne III. Poprzednia karta stałego pobytu / Former permanent residence card / La carte de séjour permanent: / / / /  Strona 4 z 7 Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pièces jointes à la demande: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité. / / ............................................................................ F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / / ............................................................................  Strona 5 z 7 G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE Numer systemowy osoby Numer systemowy wniosku / / / / / / ............................................................................ / / ............................................................................ / / / / .............................................................................  Strona 6 z 7 H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE* (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur) *  Strona 7 z 7 * POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION 1. Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa ww. państwa i jest objęty Umową o Wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej. The application concerns a family member of a citizen of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, if the family member is not a citizen of the above-mentioned state and is covered by the Agreement on the Withdrawal of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland from the European Union and the European Atomic Energy Community. La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant d'u Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord s'il n'a pas nationalité de État visés ci-dessus et est couvert par l'Accord sur le retrait du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord de l'Union européenne et de la Communauté européenne de l'énergie atomique. 2. Wniosek dotyczy tylko jednej osoby. The application refers to only one person. Demande ne concerne qu'une personne. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed. Il faut remplir toutes les cases exigées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction. 4. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 5. Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant. Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur. 6. Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Part F shall be filled in by the authority receiving the application. La partie F est à remplir par l'autorité recevant la demande. 7. Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek. Part G shall be filled in by the authority processing the application. La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande. 8. W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna. In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single. Dans la partie A, à la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre. 9. Część H nie wypełnia osoba, która do dnia złożenia wniosku nie ukończyła 13. roku życia lub która z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć podpisu samodzielnie. Podpis nie może wychodzić poza ramki. Part H is completed by a literate Applicant. The signature may not exceed the provided space. La partie H est à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pas dépasser le cadre.  Załącznik nr 5 WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ................................................. Miejscowość i data / Location and date / Lieu et date ............................................................ Oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie / Name of the authority to which the application is filled / Désignation de l'autorité à laquelle la demande est déposée ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA*/ NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF* / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DÉGRADATION DE* DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU / THE DOCUMENT CERTIFYING THE PERMANENT RESIDENCE RIGHT / JUSTIFICATIF DU DROIT DE SÉJOUR PERMANENT KARTY STAŁEGO POBYTU/PERMANENT RESIDENCE CARD / CARTE DE SÉJOUR PERMANENT 1. RODZAJ ZGŁOSZENIA* / TYPE OF NOTIFICATION* / TYPE DE NOTIFICATION* UTRATA / LOSS / PERTE USZKODZENIE / DAMAGE / DÉGRADATION 2. IMIĘ (IMIONA) / FIRST NAME(S) / PRÉNOM(S) 3. NAZWISKO (NAZWISKA) / LAST NAME (LAST NAMES) / NOM (NOMS)  4. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE 5. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE 6. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETÉ 7. PŁEĆ / SEX / SEXE 8. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY (JEŚLI MA ZASTOSOWANIE) / REGISTERED ADDRESS FOR PERMANENT OR TEMPORARY RESIDENCE (IF APPLICABLE) / ADRESSE DU DOMICILE POUR SÉJOUR PERMANENT OU TEMPORAIRE (LE CAS ÉCHÉANT) 9. NUMER PESEL (JEŚLI ZOSTAŁ NADANY) / PESEL NUMBER (IF GRANTED) / NUMÉRO PESEL (SI ATTRIBUÉ) .................................................... Podpis zawiadamiającego / Signature of the applicant / Signature du demandeur POUCZENIE / NOTICE / AVERTISSEMENT Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać. The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square – 1 letter, and then duly signed. Le formulaire doit être rempli à l’encre noire ou bleue et en caractères d’imprimerie, à l’intérieur des carrés (1 carré – 1 lettre), et ensuite signé par lui-même. * Właściwe zaznaczyć znakiem X / * The appropriate mark with X / * Cochez la case appropriée avec un X  Załącznik nr 6 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 58a ust. 1 w związku z art. 33a ust. 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani .............................................................................................................................. urodzony(-na) ................................... w .................................................................................. imię ojca ....................................................... imię matki ....................................................... obywatelstwo ........................................................................................................................ zgłosił(a) w dniu ............................................ utratę/uszkodzenie: DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTY STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. ......................................... (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wymiany dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia. Niepotrzebne skreślić. Właściwe zaznaczyć znakiem X.  Załącznik nr 7 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZWROCIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU Na podstawie art. 61 ust. 2 w związku z art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że Pan/Pani ................................................................................................................................ urodzony(-na) ................................... w .................................................................................... imię ojca .......................................................... imię matki ...................................................... obywatelstwo ......................................................................................................................... zwrócił(a) w dniu ............................................: DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) KARTĘ STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu .................................................................................) mp. ......................................... (imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia) Niniejsze zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od dnia jego wydania. Właściwe zaznaczyć znakiem X.  Załącznik nr 8 WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZATRZYMANIE DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ ALBO KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie Miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU Na podstawie art. 61b pkt 2 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin zaświadcza się, że podczas: kontroli granicznej w dniu .............................................................................................. kontroli legalności pobytu w dniu ..................................................................................... został(a) zatrzymany(-na): DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY PRAWO STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu ..................................................................................) KARTA STAŁEGO POBYTU (seria i numer dokumentu ..................................................................................) wydany przez ................................................................. w dniu .................................................... Panu/Pani ................................................................................................................................... urodzonemu(-ej) ...................................... ................................................................................... imię ojca ........................................................ imię matki ............................................................. obywatelstwo ............................................................................................................................... mp. ......................................... Właściwe zaznaczyć znakiem X.  Załącznik nr 9 WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO PRAWO STAŁEGO POBYTU OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Dokument w skali 1:1 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN Z tolerancją do 4 mm.  Załącznik nr 10 WZÓR KARTY STAŁEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY OBYWATELA ZJEDNOCZONEGO KRÓLESTWA WIELKIEJ BRYTANII I IRLANDII PÓŁNOCNEJ Dokument w skali 1:1 AWERS REWERS Tekst NR DOKUMENTU oraz NR CAN nie jest tekstem stałym naniesionym trwale na blankiecie, a jedynie określa pole, w którym w trakcie personalizacji będzie nanoszony indywidualny dla danego dokumentu numer tego dokumentu oraz numer CAN Z tolerancją do 4 mm.