Załącznik

 WZÓR BLANKIETU WIZOWEGO awers rewers  WZÓR WNIOSEK O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ Zdjęcie PL Ten formularz jest bezpłatny      WZÓR FORMULARZA, NA KTÓRYM WYDAJE SIĘ DECYZJĘ O ODMOWIE WYDANIA WIZY KRAJOWEJ DECYZJA O ODMOWIE WYDANIA WIZY KRAJOWEJ Szanowny Panie / Szanowna Pani, oznaczenie strony: ...................................................................................................................... ..................................................................................................................... Konsul Rzeczypospolitej Polskiej w ........................................................................................ minister właściwy do spraw zagranicznych przeanalizował Pana/Pani wniosek o wydanie wizy krajowej i postanowił odmówić wydania wizy krajowej. Podstawa prawna odmowy: .................................................................. Decyzja została wydana z następującego(-cych) powodu(-dów): 1. ☐ obowiązuje wpis Pana/Pani danych do wykazu cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany; 2. ☐ Pana/Pani dane znajdują się w Systemie Informacyjnym Schengen (SIS) do celów odmowy wjazdu i pobytu; dane te zostały wprowadzone przez ...........................................................................................................................; 3. ☐ nie posiada Pan/Pani wystarczających środków finansowych na czas trwania planowanego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na podróż powrotną do państwa pochodzenia lub zamieszkania albo na tranzyt do państwa trzeciego, które udzieli pozwolenia na wjazd, lub możliwości uzyskania takich środków zgodnie z prawem; 4. ☐ nie posiada Pan/Pani ubezpieczenia zdrowotnego lub podróżnego ubezpieczenia medycznego, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2024 r. poz. 769, z późn. zm.); 5. ☐ wymagają tego względy obronności lub bezpieczeństwa państwa lub ochrony bezpieczeństwa i porządku publicznego lub interes Rzeczypospolitej Polskiej;  6. ☐ w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej złożył(a) Pan/Pani wniosek zawierający nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje lub dołączył(a) Pan/Pani do niego dokumenty zawierające takie dane lub informacje; 7. ☐ w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej zeznał(a) Pan/Pani nieprawdę lub zataił(a) prawdę albo podrobił(a) lub przerobił(a) Pan/Pani dokument w celu użycia go jako autentycznego lub takiego dokumentu Pan/Pani używał(a) jako autentycznego; 8. ☐ nie uzasadnił(a) Pan/Pani celu lub warunków planowanego pobytu; 9. ☐ zachodzą uzasadnione wątpliwości co do Pana/Pani zamiaru opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przed upływem terminu ważności wizy; 10. ☐ zachodzą uzasadnione wątpliwości co do wiarygodności złożonych przez Pana/Panią oświadczeń odnośnie do celu Pana/Pani pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na dostępne organowi dowody lub obiektywne okoliczności wskazujące na to, że cel pobytu mógłby być inny niż deklarowany. W związku z ubieganiem się o wydanie wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student” (oprócz przesłanek wymienionych w pkt 1–8 oraz 10): 11. ☐ jednostka prowadząca studia, która podlega obowiązkowi zatwierdzenia, nie została zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 144 ust. 4–9, 13 i 14 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach albo w stosunku do jednostki prowadzącej studia, która nie podlega obowiązkowi zatwierdzenia, została wydana decyzja o zakazie przyjmowania cudzoziemców, o której mowa w art. 144a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 12. ☐ nie przedłożył(a) Pan/Pani zaświadczenia jednostki prowadzącej studia o przyjęciu na studia lub o kontynuacji studiów, o którym mowa w art. 144 ust. 1 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 13. ☐ jednostka prowadząca studia działa głównie w celu ułatwiania studentom lub doktorantom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w szczególności oferuje i świadczy usługi edukacyjne związane wyłącznie z kształceniem cudzoziemców na studiach; 14. ☐ ubiega się Pan/Pani o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student” i okoliczności sprawy wskazują, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana; 15. ☐ nie posiada Pan/Pani wystarczających środków finansowych na pokrycie kosztów studiów; 16. ☐ nie przedłożył(a) Pan/Pani dowodu uiszczenia opłaty za semestr lub rok studiów w przypadku podejmowania lub kontynuacji studiów odpłatnych; 17. ☐ ubiega się Pan/Pani o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student”, a został(a) Pan/Pani skreślony(-na) z listy studentów lub doktorantów.  W związku z ubieganiem się o wydanie wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek wymienionych w pkt 1–8 oraz 10): 18. ☐ jednostka naukowa mająca siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie została zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie przepisów art. 151 ust. 4–5 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 19. ☐ nie przedłożył(a) Pan/Pani umowy o przyjęciu cudzoziemca w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych, o której mowa w art. 151 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 20. ☐ jednostka naukowa działa głównie w celu ułatwiania naukowcom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 21. ☐ ubiega się Pan/Pani o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy wskazują, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana; 22. ☐ nie posiada Pan/Pani pisemnego oświadczenia jednostki naukowej, o którym mowa w art. 151 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. W związku z ubieganiem się o wydanie wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek wymienionych w pkt 1–8 oraz 10): 23. ☐ organizator stażu nie został zatwierdzony przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 157a ust. 6–15 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 24. ☐ nie zawarł(a) Pan/Pani umowy, na podstawie której będzie Pan/Pani odbywać staż, wymienionej w art. 157a ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 25. ☐ organizator stażu działa głównie w celu ułatwiania stażystom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 26. ☐ ubiega się Pan/Pani o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy wskazują, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana; 27. ☐ nie posiada Pan/Pani wystarczających środków finansowych na pokrycie kosztów odbywania stażu; 28. ☐ nie posiada Pan/Pani pisemnego oświadczenia organizatora stażu, o którym mowa w art. 157a ust. 1 pkt 1 lit. e ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 29. ☐ nie ma Pan/Pani zapewnionego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania; 30. ☐ zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 65 ust. 1d pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 31. ☐ nie przedstawił(a) Pan/Pani dokumentu potwierdzającego ukończenie studiów wyższych w ciągu 2 lat bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku lub dokumentu potwierdzającego odbywanie studiów wyższych poza granicami Unii Europejskiej;  32. ☐ celem Pana/Pani pobytu jest odbycie stażu, który nie będzie adekwatny do dziedziny i poziomu ukończonych lub odbywanych studiów; 33. ☐ nie ukończył(a) Pan/Pani kursu języka polskiego lub innego języka, w którym odbywa się staż, lub nie odbywa Pan/Pani takiego kursu na poziomie biegłości językowej niezbędnym do odbywania stażu. W związku z ubieganiem się o wydanie wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek wymienionych w pkt 1–8 oraz 10): 34. ☐ jednostka organizacyjna, na rzecz której ma Pan/Pani wykonywać świadczenia jako wolontariusz, nie została zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 157g ust. 5–14 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 35. ☐ nie zawarł(a) Pan/Pani umowy, na podstawie której ma Pan/Pani wykonywać świadczenia jako wolontariusz, o której mowa w art. 157g ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; 36. ☐ jednostka organizacyjna, na rzecz której Pan/Pani wykonuje lub zamierza wykonywać świadczenia jako wolontariusz, działa głównie w celu ułatwiania wolontariuszom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 37. ☐ ubiega się Pan/Pani o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy wskazują, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została wydana; 38. ☐ nie ma Pan/Pani zapewnionego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca zamieszkania; 39. ☐ zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 65 ust. 1e pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach. Pouczenie: Od decyzji wydanej przez konsula przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania wizy krajowej do organu, który wydał decyzję. Od decyzji wydanej przez ministra właściwego do spraw zagranicznych przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania wizy krajowej do organu, który wydał decyzję, za pośrednictwem konsula albo – jeżeli wniosek został rozpatrzony przez ministra właściwego do spraw zagranicznych w przypadku, o którym mowa w art. 79a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach – bezpośrednio do tego organu. ............................................. ..................................................................... .............................................  WZÓR FORMULARZA, NA KTÓRYM WYDAJE SIĘ DECYZJĘ O UTRZYMANIU W MOCY DECYZJI O ODMOWIE WYDANIA WIZY SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ PO ROZPATRZENIU WNIOSKU O PONOWNE ROZPATRZENIE SPRAWY DECYZJA O UTRZYMANIU W MOCY DECYZJI O ODMOWIE WYDANIA WIZY SCHENGEN / WIZY KRAJOWEJ Szanowny Panie / Szanowna Pani, oznaczenie strony: ................................................................................................................ ................................................................................................................ Konsul Rzeczypospolitej Polskiej w ................................................................................... minister właściwy do spraw zagranicznych przeanalizował Pana/Pani wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy z wniosku o wydanie wizy Schengen / wizy krajowej i na podstawie .................................................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... postanowił utrzymać w mocy decyzję o odmowie wydania wizy Schengen / wizy krajowej z dnia ................ Decyzja została wydana z następującego(-cych) powodu(-dów): ...................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Uzasadnienie: Pouczenie: .......................................... ............................................................ ..............................................