Załącznik

 WZÓR POTWIERDZENIA ODBIORU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH Odcinek dla dostawcy nieczystości ciekłych 1. .................................................... (nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie nieczystości ciekłych) 2. ..................................................... ..................................................... (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy nieczystości ciekłych) 3. 1) .................................................. 2) .................................................. 3) .................................................. (nr i data zawarcia umowy albo umów na odbiór nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy lub osadnik w instalacji przydomowej oczyszczalni ścieków) 4. 1) .................................................. 2) .................................................. 3) .................................................. (adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy lub przydomową oczyszczalnię ścieków wraz ze wskazaniem rodzaju instalacji, z której nastąpił odbiór nieczystości ciekłych) 5. ................................................. m (objętość odebranych nieczystości ciekłych) 6. ..................................................... (rodzaj nieczystości ciekłych) 7. ..................................................... (nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego) 8. Potwierdzenie odbioru nieczystości ciekłych ..................................................... ..................................................... ..................................................... (data, imię i nazwisko lub nazwa oraz adres właściciela stacji zlewnej, podpis właściciela stacji zlewnej lub osoby przez niego upoważnionej) Odcinek dla właściciela stacji zlewnej 1. .................................................... (nr i data zawarcia umowy na wprowadzanie nieczystości ciekłych) 2. .................................................... .................................................... (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres dostawcy nieczystości ciekłych) 3. 1) ................................................. 2) ................................................. 3) ................................................. (nr i data zawarcia umowy albo umów na odbiór nieczystości ciekłych z nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy lub osadnik w instalacji przydomowej oczyszczalni ścieków) 4. 1) ................................................. 2) ................................................. 3) ................................................. (adres nieruchomości wyposażonej w zbiornik bezodpływowy lub przydomową oczyszczalnię ścieków wraz ze wskazaniem rodzaju instalacji, z której nastąpił odbiór nieczystości ciekłych) 5. ................................................ m (objętość odebranych nieczystości ciekłych) 6. .................................................... (rodzaj nieczystości ciekłych) 7. .................................................... (nr rejestracyjny pojazdu asenizacyjnego) 8. Potwierdzenie wprowadzenia nieczystości ciekłych do stacji zlewnej .................................................... .................................................... .................................................... (data, podpis dostawcy nieczystości ciekłych lub osoby przez niego upoważnionej)