Załącznik

 WZÓR ORAZ SPOSÓB WYPEŁNIENIA ZAŚWIADCZENIA O PRZEPROWADZONYM DODATKOWYM BADANIU TECHNICZNYM POJAZDU PRZEZNACZONEGO DO PRZEWOZU NIEKTÓRYCH TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH W RUCHU KRAJOWYM ZAŚWIADCZENIE Nr o przeprowadzonym dodatkowym badaniu technicznym pojazdu przeznaczonego do przewozu niektórych towarów niebezpiecznych Marka pojazdu Typ, model handlowy Nr rejestracyjny Data pierwszej rejestracji za granicą lub w kraju Numer identyfikacyjny (VIN) lub nr nadwozia (podwozia/ramy) Kategoria pojazdu Rodzaj pojazdu I. ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA: 1) FL OX AT EX/II EX/III MEMU 2) II. NASTĘPNY TERMIN BADANIA DO DNIA: III. INFORMACJE DODATKOWE l nr dnia ważnym do dnia termin najbliższego badania 2) Zamontowany zwalniacz spełnia wymagania badania typu i posiada skuteczność wystarczającą dla jednostki transportowej o dopuszczalnej masie całkowitej ton 3) Zamontowany układ przeciwpoślizgowy kategorii 4) Instalacja elektryczna w przedziale ładunkowym pojazdu: EX/II lub EX/III odpowiada/nie odpowiada dodatkowym warunkom technicznym określonym w załączniku B do umowy ADR dla materiałów wybuchowych klasy pierwszej, grupy zgodności J. (pieczątka identyfikacyjna) (podpis, pieczątka imienna uprawnionego diagnosty)  OBJAŚNIENIA:  WZÓR RZECZPOSPOLITA POLSKA WOJSKOWY DOZÓR TECHNICZNY WOJSKOWE ŚWIADECTWO DOPUSZCZENIA DO PRZEWOZU TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH Świadectwo stwierdza, że pojazd opisany poniżej odpowiada wymaganiom określonym w rozporządzeniu Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 listopada 2012 r. w sprawie warunków krajowego przewozu towarów niebezpiecznych środkami transportu należącymi do Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej lub środkami transportu, za które Siły Zbrojne Rzeczypospolitej Polskiej są odpowiedzialne (Dz. U. poz. 1364)