Załącznik

 WZÓR KARTA WYCIECZKI Nazwa i adres przedszkola/szkoły/placówki: ......................................................... ............................................................................................................... Cel wycieczki: ............................................................................................ ............................................................................................................... ............................................................................................................... Nazwa kraju/miasto/trasa wycieczki: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Termin: ..................................................................................................... Numer telefonu kierownika wycieczki: ............................................................... Liczba uczniów: .................., w tym uczniów niepełnosprawnych: .......................... Klasa: ...................................................................................................... Liczba opiekunów wycieczki: ........................................................................... Środek transportu: ........................................................................................ Dotyczy wycieczki za granicą.  PROGRAM WYCIECZKI Data, godzina Długość trasy wyjazdu oraz (w kilometrach) powrotu Miejscowość Szczegółowy Adres miejsca docelowa program noclegowego i trasa wycieczki od i żywieniowego powrotna wyjazdu do oraz przystanki powrotu i miejsca żywienia OŚWIADCZENIE Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących bezpieczeństwa w czasie wycieczki. Kierownik wycieczki ........................................... (imię i nazwisko oraz podpis) Opiekunowie wycieczki 1. .................................................... 2. .................................................... 3. .................................................... 4. .................................................... 5. .................................................... 6. .................................................... (imiona i nazwiska oraz podpisy) ZATWIERDZAM ............................................................ (data i podpis dyrektora przedszkola/szkoły/placówki)