Załącznik

 WZÓR (wym. 110 × 80 mm) OZNACZENIE (NAZWA) JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ WŁAŚCIWEJ DO PROWADZENIA SZKOLENIA KANDYDATÓW NA PRZEWODNIKÓW PSÓW SŁUŻBOWYCH UPOWAŻNIENIE DO WYKONYWANIA CZYNNOŚCI Z UŻYCIEM PSA SŁUŻBOWEGO miejscowość, rok     WZÓR (wym. 210 × 297 mm) OZNACZENIE (NAZWA) JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ WŁAŚCIWEJ DO PROWADZENIA SZKOLENIA PSA SŁUŻBOWEGO ATEST PSA SŁUŻBOWEGO NR ......... Komisja powołana rozkazem ............................................................. ........................................................................................................ ....................................................................................................... nr ............... z dnia ............... dokonała oceny sprawności użytkowej psa służbowego w specjalności ......................................................... Nazwa psa, nr ewidencyjny: ....................................... Imię i nazwisko przewodnika: ....................................... Pies może być używany do: ....................................... Atest ważny do ........................ Podpisy komisji Przewodniczący: ................................. Członkowie: ................................. ................................. ................................. mp. miejscowość, dn. ...............  WZÓR (wym. 110 × 80 mm) OZNACZENIE (NAZWA) JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ WŁAŚCIWEJ DO PROWADZENIA SZKOLENIA WŁAŚCICIELI PSÓW KONTRAKTOWYCH UPOWAŻNIENIE DO WYKONYWANIA CZYNNOŚCI Z UŻYCIEM PSA KONTRAKTOWEGO miejscowość, rok  WZÓR (wym. 210 × 297 mm) OZNACZENIE (NAZWA) JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ WŁAŚCIWEJ DO PROWADZENIA SZKOLENIA PSA KONTRAKTOWEGO ATEST PSA KONTRAKTOWEGO NR ......... Komisja powołana rozkazem ............................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ nr ............... z dnia ............... dokonała oceny sprawności użytkowej psa kontraktowego w specjalności ............................................................ Nazwa psa, nr ewidencyjny: ....................................... Imię i nazwisko właściciela: ....................................... Pies może być używany do: ....................................... Atest ważny do ........................ Podpisy komisji Przewodniczący: ................................. Członkowie: ................................. ................................. ................................. mp. miejscowość, dn. ...............  Komisja w składzie: przewodniczący ..........................., członkowie: 1) .............................., 2) .............................., 3) .............................. zgodnie z rozkazem nr ............... z dnia .................. przekazała w dniu .................. przedstawicielowi/przewodnikowi* .................................... z jednostki wojskowej .................................... upoważnionemu przez .................................... niżej wymienione psy. PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY PSA SŁUŻBOWEGO NR .................. WZÓR .................................... data ..................... ZATWIERDZAM mp. Uwagi dot. stanu, kondycji, Z psami przekazano następujące dokumenty i wyposażenie: ......................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. pielęgnacji oraz zdrowia Przewodniczący: ........................... 1) ........................... 2) ........................... 3) ........................... Opis: maść, znaki szczególne, rasa Członkowie: Rok urodzenia, nr ewidencyjny (nr mikroczipu) Przyjmujący: ........................... Nazwa, płeć psa * Niepotrzebne skreślić. Lp.  zgodnie z rozkazem nr .............................. z dnia ............... przekazała w dniu ........................... przedstawicielowi .................................... Komisja w składzie: ..................................................................................................................................................................... z jednostki wojskowej .................................... upoważnionemu przez .................................... niżej wymienione konie. PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY KONIA SŁUŻBOWEGO NR .................. WZÓR Rok urodzenia, numer i data .................................... data ..................... ZATWIERDZAM mp. pielęgnacji, podkucia oraz zdrowia Uwagi dot. stanu, kondycji, Z końmi przekazano następujące dokumenty i wyposażenie: ......................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Przewodniczący: ........................... 1) ........................... 2) ........................... 3) ........................... Opis: maść, odmiany, oznaki, znaki szczególne, pochodzenie lub rasa Członkowie: wydania unikalnego dożywotniego nr identyfikacyjny, nr transpondera dokumentu identyfikacyjnego, Przyjmujący: ........................... Nazwa, płeć konia Lp.  WZÓR  ZATWIERDZAM             Egz. nr ...... .................................... data ..................... mp. PROTOKÓŁ  WYCOFANIA PSA SŁUŻBOWEGO Z UŻYCIA W SIŁACH ZBROJNYCH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ NR ............... Komisja w składzie: przewodniczący: 1) ................................................ członkowie: 2) ................................................ 3) ................................................ wnioskuje o wycofanie z użycia psa służbowego o nazwie ............................................................, nr ewidencyjny ....................................., nr mikroczipu ......................................................., o specjalności ................................................., kategoria zdrowia ........................................, z jednostki wojskowej ......................................., będącego pod opieką przewodnika ..................... 1. Przyczyny wycofania psa służbowego: a) orzeczenie komisji atestacyjnej ........................................................................... b) orzeczenie lekarsko-weterynaryjne ....................................................................... 2. Wnioski komisji: ................................................................................................. ....................................................................................................................... Podpisy komisji: przewodniczący 1) .................................... członkowie 2) .................................... 3) .................................... ...................................................  WZÓR PROTOKÓŁ PADNIĘCIA ZWIERZĘCIA SŁUŻBOWEGO W dniu .................. r. o godz. ............ na podstawie rozkazu dziennego nr .............................. Dowódcy Jednostki Wojskowej nr .................. z dnia .................. komisja w składzie: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... dokonała oględzin zwłok psa/konia* służbowego o nazwie .................., nr ewidencyjny ..............., nr mikroczipu/transpondera* ..............., wiek ............., maść (odmiany i oznaki) ....................., padłego w dniu ................... Komisja stwierdziła identyczność zwłok z danymi ewidencyjnymi. Śmierć zwierzęcia nastąpiła na skutek .............................................................................. ............................................................................................................................. Zwłoki zwierzęcia zostały przekazane w celu utylizacji do (wskazać uprawniony podmiot): ............................................................................................................................. * Niepotrzebne skreślić. Podpisy komisji Przewodniczący: Członkowie: ............................................. .............................................  ............................................. .............................................  WZÓR ........................ mp. ................................. KARTA TESTU WARTOŚCI UŻYTKOWEJ KONIA NR .............................................................................................. Lp. KRYTERIUM w czasie pracy z ziemi Zachowanie podczas codziennej pielęgnacji się konia PUNKTACJA w czasie przygotowania do zajęć (siodłanie itp.) na padoku tkanie łykanie kopanie Brak narowów kąsanie chodzenie po boksie heblowanie podporządkowanie się konia jeźdźcowi reakcje na pomoce jeździeckie Ujeżdżenie poprawność chodów SUMA .../4 SUMA .../6 reakcja na podłoże (np. kałuże, rozciągnięte kable, pasy na jezdni) zachowanie się w szyku Musztra zwroty, czesanie, przecinanie się itp. kawalerii* reakcja na szablę i lancę SUMA .../4 SUMA .../3  ruch uliczny Czynniki salwy armatnie i karabinowe zewnętrzne* muzyka reakcja na wiwatujący tłum, skupiska ludzi, demonstracje itp. SUMA .../4 RAZEM .../21 Punktacja: • koń spełnia kryterium – 1 pkt, • koń nie spełnia kryterium – 0 pkt. Ocena: • 0–11 pkt – koń niezdatny do użycia w Szwadronie Kawalerii Wojska Polskiego, • 12–21 pkt – koń zdatny do użycia w Szwadronie Kawalerii Wojska Polskiego. * Niespełnienie większości kryteriów z danej grupy dyskwalifikuje konia z użycia w Szwadronie Kawalerii Wojska Polskiego. Uwagi komisji dotyczące oceny testu wartości użytkowej konia: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Podpisy komisji Przewodniczący: ................................. Członkowie: 1) ................................. 2) .................................  Egz. nr ...... W SIŁACH ZBROJNYCH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ NR ............... PROTOKÓŁ WYCOFANIA KONIA SŁUŻBOWEGO Z UŻYCIA przewodniczący ..................................................................... członkowie: 1) ..................................................................... 2) ..................................................................... 3) ..................................................................... WZÓR .................................... data ..................... ZATWIERDZAM mp. Komisja w składzie: wnioskuje o wycofanie niżej wymienionego(-nych) konia/koni służbowego(-wych) z użycia w jednostce wojskowej ................................................ 1) ............................................. 2) ............................................. 3) ............................................. Uwagi Członkowie komisji: Przyczyna nieprzydatności, wniosek komisji co do dalszego postępowania z koniem służbowym ............................................. Nazwa, płeć, rok urodzenia, numer i data nr identyfikacyjny, nr transpondera, Przewodniczący komisji: wydania unikalnego dożywotniego dokumentu identyfikacyjnego, lp. książki ewidencji koni  WZÓR .................................... KONTRAKT NA POZYSKANIE PSA KONTRAKTOWEGO DO UŻYCIA W SIŁACH ZBROJNYCH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ NR ............ W dniu ....................................... w ............................................................ między: 1) ......................................................................................................., zwaną dalej „jednostką wojskową”, reprezentowaną przez .........................................., zwanego(-ną) dalej „dowódcą”, a 2) Panem/Panią ......................................................................................., pełniącym(-cą) czynną służbę wojskową na stanowisku służbowym .............................., zamieszkałym(-łą) ........................................................................................., zwanym(-ną) dalej „żołnierzem”, właścicielem psa ........................, urodzonego .............................., rasa: ......................................., płeć: ......................................., specjalność: .............................., zwanego dalej „psem kontraktowym”,  zawarty został kontrakt na pozyskanie psa kontraktowego do użycia w Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, zwanych dalej „Siłami Zbrojnymi”, o następującej treści: § 1 Pies kontraktowy będzie używany w Siłach Zbrojnych przez okres ........................ lat, ........................ miesięcy, ........................ dni, to jest od dnia ........................ do dnia ........................ § 2 Żołnierz jest opiekunem psa kontraktowego. § 3 Żołnierz oświadcza, że przed zawarciem niniejszego kontraktu zapoznał się z przepisami normującymi używanie psów kontraktowych w Siłach Zbrojnych, zamieszczonymi w ustawie z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 2305, z późn. zm.), w aktach wykonawczych do tej ustawy i aktach prawa wewnętrznego obowiązujących w Ministerstwie Obrony Narodowej, dotyczącymi użycia psów kontraktowych w Siłach Zbrojnych oraz określającymi prawa i obowiązki opiekuna psa kontraktowego w czasie trwania kontraktu na pozyskanie psa kontraktowego do użycia w Siłach Zbrojnych. § 4 Kontrakt sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron, oraz dołączono do ewidencji psa kontraktowego. mp. ....................................... ..........................................    WZÓR (wymiary 210 × 297 mm) DOWÓD TOŻSAMOŚCI PSA SŁUŻBOWEGO Nazwa psa .................................................. Nr ewidencyjny / nr mikroczipu ........................ Data urodzenia .............................................    –2 – 1. Specjalność ............................................................................................. 2. Rasa, maść, znaki szczególne ........................................................................ ............................................................................................................ 3. Data zakupu ............................................................................................. 4. Cena zakupu .................. (słownie) ............................................................. ............................................................................................................ 5. Hodowca ................................................................................................ 6. Wartość psa po szkoleniu .................. (słownie) ............................................. ............................................................................................................ 7. Numer i data ważności atestu: 1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... 4. ....................................... 5. ....................................... ........................... ...................................................... (mp.) (imię i nazwisko wystawiającego dowód tożsamości)  8. Używanie psa w wojsku Jednostka Przybył wojskowa (data i nr rozkazu) Ubył Podpis dowódcy Uwagi (data i nr rozkazu) i pieczęć jednostki – od 4 do 10 – 9. Szczepienia ochronne i inne zabiegi profilaktyczne Data Użyty środek, termin Pieczątka i podpis Rodzaj szczepienia/zabiegu następnego lekarza weterynarii szczepienia/zabiegu  – od 11 do 13 – 10. Badania diagnostyczne i laboratoryjne Data Rodzaj badania 11. Przebyte choroby Data Rozpoznanie od – do Pieczątka i podpis Wynik lekarza weterynarii – od 14 do 25 – Wynik leczenia Pieczątka i podpis i stopień utraty lekarza weterynarii przydatności do użycia  12. Badania okresowe i kategoria Data Stan zdrowia – od 26 do 28 – Pieczątka i podpis Kategoria zdrowia lekarza weterynarii – od 29 do 30 – 13. Kursy specjalistyczne i szkolenia uzupełniające Data Rodzaj szkolenia Ocena i uwagi dot. Podpis przydatności do użycia kierownika kursu  14. Ubycie z wojska (data i nr rozkazu oraz przyczyna wycofania z użycia, padnięcia, bezzwłocznego uśmiercenia itp.) .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .......................................... (podpis i pieczęć lekarza weterynarii)   WZÓR (wymiary 210 × 297 mm) DOWÓD TOŻSAMOŚCI PSA KONTRAKTOWEGO Nazwa psa .................................................. Nr ewidencyjny / nr mikroczipu ........................ Data urodzenia .............................................  1. Specjalność ............................................................................................. 2. Rasa, maść, znaki szczególne ......................................................................... .............................................................................................................. 3. Właściciel psa kontraktowego ........................................................................ 4. Numer i data ważności atestu: ........................... (mp.) 1. ........................................ 2. ........................................ 3. ........................................ 4. ........................................ 5. ........................................ ...................................................... (imię i nazwisko wystawiającego dowód tożsamości)  5. Używanie psa w wojsku Jednostka Przybył wojskowa (data i nr rozkazu) Ubył Podpis dowódcy Uwagi (data i nr rozkazu) i pieczęć jednostki – od 4 do 10 – 6. Szczepienia ochronne i inne zabiegi profilaktyczne Data Użyty środek, termin Pieczątka i podpis Rodzaj szczepienia/zabiegu następnego  lekarza weterynarii szczepienia/zabiegu  7. – od 11 do 13 – Badania diagnostyczne i laboratoryjne Data Rodzaj badania 8. Przebyte choroby Data Rozpoznanie od–do  Pieczątka i podpis Wynik lekarza weterynarii – od 14 do 25 – Wynik leczenia Pieczątka i podpis i stopień utraty lekarza weterynarii przydatności do użycia  9. Badania okresowe i kategoria Data Stan zdrowia – od 26 do 28 – Pieczątka i podpis Kategoria zdrowia lekarza weterynarii – od 29 do 30 – 10. Kursy specjalistyczne i szkolenia uzupełniające Data Rodzaj szkolenia  Ocena i uwagi dot. Podpis przydatności do użycia kierownika kursu  11. Ubycie z wojska (data i nr rozkazu oraz przyczyna wycofania z użycia, padnięcia, bezzwłocznego uśmiercenia itp.). ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... .......................................... (podpis i pieczęć lekarza weterynarii)   WZÓR (wymiary 210 × 148 mm) DOWÓD TOŻSAMOŚCI KONIA SŁUŻBOWEGO Nazwa konia ............................................... Nr identyfikacyjny ....................................... Nr transpondera ..........................................  1. Nazwa konia ........................................................................................... 2. Nr identyfikacyjny .................................................................................... 3. Nr transpondera ....................................................................................... 4. Nr i data wydania unikalnego dożywotniego dokumentu identyfikacyjnego ............................................................................................................ 5. Rok urodzenia .......................................................................................... 6. Płeć ...................................................................................................... 7. Maść, odmiany i oznaki .............................................................................. ............................................................................................................ 8. Rasa, pochodzenie .................................................................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ 9. Data zakupu ............................................................................................. 10. Sprzedawca ............................................................................................. ............................................................................................................ 11. Cena zakupu ............ (słownie) ................................................................... ............................................................................................................ 12. Adnotacje o przeszacowaniu wartości konia ............................................................................................................ ................................. ............................................................ (mp.) (podpis wystawiającego dowód tożsamości) Str. 2  13. Używanie konia w wojsku Przybył Nazwa jednostki (data i nr rozkazu) 14. Pomiary konia Obwód Data Wzrost nadpęcia Ubył Podpis (data i nr prowadzącego Uwagi rozkazu) ewidencję Str. 3 Obwód Rozmiar podków klatki Uwagi przednich tylnych piersiowej Str. 4  15. Szczepienia ochronne i inne zabiegi profilaktyczne Podpis lekarza weterynarii Data Rodzaj szczepienia/zabiegu Użyty środek, termin następnego szczepienia/zabiegu Str. 5–25  16. Przebyte choroby Od − do Rozpoznanie choroby Wynik leczenia i stopień utraty Podpis lekarza przydatności do weterynarii użycia Str. 26–30 17. Ubycie z wojska (data i nr rozkazu oraz przyczyna wycofania z użycia, padnięcia, bezzwłocznego uśmiercenia itp.) ......................................................................................................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Str. 31 ................................................... (podpis i pieczęć lekarza weterynarii)  WZÓR „ZATWIERDZAM” .............................. PROTOKÓŁ ODEBRANIA OPIEKUNOWI PSA SŁUŻBOWEGO LUB KONIA SŁUŻBOWEGO* LUB OPIEKUNOWI ALBO ORGANIZACJI PSA SŁUŻBOWEGO WYCOFANEGO Z UŻYCIA LUB KONIA SŁUŻBOWEGO WYCOFANEGO Z UŻYCIA* W dniu ............... r. zgodnie z rozkazem ........................... nr ............... z dnia ............... r. komisja w składzie: 1. przewodniczący: .............................................................................................................., 2. członkowie: .................................................................................................................... dokonała odebrania psa/konia* służbowego o nazwie: ......................................................................, nr ewidencyjny*: ......................................., nr mikroczipu/transpondera*: ...................................., rasy: ...................................., maści*: .................., nr unikalnego dożywotniego dokumentu identyfikacyjnego*: ............................................................., opiekunowi: ........................................................................................................................ z miejsca przebywania: ........................................................................................................... i przekazała nowemu opiekunowi: .............................................................................................. do miejsca przebywania: ......................................................................................................... Przyczyna odebrania psa/konia* służbowego oraz inne uwagi: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Przekazana dokumentacja*: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .................................. ....................................... Podpisy komisji:  WIELKOŚĆ NORMY WYŻYWIENIA DLA PSA SŁUŻBOWEGO, PSA KONTRAKTOWEGO, PSA SŁUŻBOWEGO WYCOFANEGO Z UŻYCIA I PSA KONTRAKTOWEGO WYCOFANEGO Z UŻYCIA, KTÓRY PRZEZ OKRES CO NAJMNIEJ 5 LAT TRWANIA KONTRAKTU BYŁ UŻYWANY W JEDNOSTCE WOJSKOWEJ Tabela nr 1. Norma wyżywienia dla psa służbowego i psa kontraktowego Wielkość normy wyżywienia Norma wyżywienia Norma wyżywienia Masa [kcal] Masa [kcal] psa psa [kg] okres okres [kg] okres okres letni zimowy letni zimowy Norma wyżywienia Masa [kcal] psa [kg] okres okres letni zimowy – – – – – –  Tabela nr 2. Norma wyżywienia dla psa służbowego wycofanego z użycia i psa kontraktowego wycofanego z użycia, który przez okres co najmniej 5 lat trwania kontraktu był używany w jednostce wojskowej Wielkość normy wyżywienia Norma wyżywienia Norma wyżywienia Masa [kcal] Masa [kcal] psa psa [kg] okres okres [kg] okres letni zimowy letni Norma wyżywienia Masa [kcal] psa okres [kg] okres okres zimowy letni zimowy – – – – – –  WIELKOŚĆ NORMY WYŻYWIENIA DLA KONIA SŁUŻBOWEGO I KONIA SŁUŻBOWEGO WYCOFANEGO Z UŻYCIA Tabela nr 3. Norma wyżywienia dla konia służbowego i konia służbowego wycofanego z użycia Masa ciała konia Lp. Wielkość normy wyżywienia [kcal] kg dla konia służbowego dla konia służbowego wycofanego z użycia dla konia służbowego dla konia służbowego wycofanego z użycia dla konia służbowego dla konia służbowego wycofanego z użycia dla konia służbowego dla konia służbowego wycofanego z użycia dla konia służbowego 700 i powyżej dla konia służbowego wycofanego z użycia 25 500 22 000 39 000 24 200 42 600 26 400 46 100 28 600 49 700 30 800  WYMIAR RZECZOWY NORMY WYŻYWIENIA DLA KONIA SŁUŻBOWEGO I KONIA SŁUŻBOWEGO WYCOFANEGO Z UŻYCIA Tabela nr 1. Wymiar rzeczowy normy wyżywienia dla konia służbowego Lp. Nazwa artykułu Otręby pszenne Siemię lniane Marchew Sól lizawka Owies Siano Słoma Mieszanki pełnoporcjowe Dodatki paszowe Ilość dzienna w gramach 5000 14 000 12 000 Tabela nr 2. Wymiar rzeczowy normy wyżywienia dla konia służbowego wycofanego z użycia Lp. Nazwa artykułu Otręby pszenne Siemię lniane Marchew Sól lizawka Owies Siano Słoma Mieszanki pełnoporcjowe Dodatki paszowe Ilość dzienna w gramach według potrzeb według potrzeb