Załącznik

 WZÓR KWESTIONARIUSZ INFORMACJI O OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE NA STANOWISKU ASYSTENTA PROKURATORA Oznaczenie podmiotu, któremu zlecono przeprowadzenie wywiadu środowiskowego ............................................................ ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Imię i nazwisko funkcjonariusza Policji przeprowadzającego wywiad środowiskowy ............................................................. Sygnatura akt sprawy, w której zarządzono przeprowadzenie wywiadu środowiskowego, oraz data i miejsce jego przepro- wadzenia ..................................................................................................................................................................................... I. Dane osobowe osoby, której dotyczy wywiad środowiskowy: 1. Imię (imiona) i nazwisko ........................................................................................................................................... 2. Nazwisko rodowe ...................................................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ........................................................................................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................... 5. Numer PESEL ........................................................................................................................................................... 6. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................................................ 7. Miejsce pobytu – jeżeli jest inne niż miejsce zamieszkania ...................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 8. Stan cywilny .............................................................................................................................................................. 9. Zawód wyuczony lub wykonywany, rodzaj zajęcia .................................................................................................. II. Informacje na temat zachowań osoby, której dotyczy wywiad środowiskowy, świadczących o naruszaniu przez nią porządku prawnego (na podstawie spostrzeżeń funkcjonariusza Policji, policyjnych baz danych, relacji osób udziela- jących informacji) ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ III. Informacja na temat kontaktów osoby, której dotyczy wywiad środowiskowy, ze środowiskami przestępczymi lub grupami środowiskowymi patologii społecznej oraz charakteru tych kontaktów (na podstawie spostrzeżeń funkcjona- riusza Policji, policyjnych baz danych, relacji osób udzielających informacji) ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................  ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ IV. Dane o okolicznościach wskazujących na uzależnienie od alkoholu, środków odurzających lub substancji psycho- tropowych ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ V. Załączniki ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ .................................................... ...................................................................