Załącznik

 ............................... ............................... WZÓR ............................ dnia ..................... Dyrektor Urzędu Żeglugi Śródlądowej w .................................. Wniosek o wydanie uzupełniającego unijnego świadectwa zdolności żeglugowej 1. Nazwa statku 2. Nazwa i adres armatora 3. Miejsce rejestracji i numer rejestracyjny statku 4. Numer, data wydania i organ wydający świadectwo zdolności żeglugowej* 5. Jednolity europejski numer identyfikacyjny statku (ENI)** 6. Drogi wodne, których ma dotyczyć świadectwo*** .................................................................................  ..................................... ..................................... (nazwa i adres armatora) WZÓR .................................. dnia ........................ (miejscowość) Dyrektor Urzędu Żeglugi Śródlądowej w .......................... Wniosek o odnowienie/przedłużenie uzupełniającego unijnego świadectwa zdolności żeglugowej 1. Nazwa statku 2. Nazwa i adres armatora 3. Miejsce rejestracji i numer rejestracyjny statku 4. Numer, data wydania i organ wydający uzupełniające unijne świadectwo zdolności żeglugowej 5. Jednolity europejski numer identyfikacyjny statku (ENI) ....................................... (podpis składającego wniosek)  WZÓR uzupełniającego unijnego świadectwa zdolności żeglugowej Załącznik do świadectwa zdolności żeglugowej nr ....................................................... Uzupełniające unijne świadectwo zdolności żeglugowej Rzeczpospolita Polska Dyrektor Urzędu Żeglugi Śródlądowej w .. adres:.. 1. Nazwa statku: ................................................................................................................................. 2. Jednolity europejski numer identyfikacyjny statku (ENI): ............................................................... 3. Miejsce rejestracji i nr rejestracyjny: ............................................................................................... 4. Kraj rejestracji lub port macierzysty: ............................................................................................ 5. Uwzględniając świadectwo zdolności żeglugowej nr ................................... z dnia ... ważne do .............................................................................. 6. Uwzględniając wyniki inspekcji ....................................................................................................... .......................................................... z dnia .................................................................................. 7. Wyżej wymieniony statek zostaje uznany za zdatny do uprawiania żeglugi po unijnych drogach wodnych rejonu(-nów) ......................................................................................................................................................... 8. Niniejsze świadectwo traci ważność dnia ....................................................................................... 9. Wystawione w ....................................... , w dniu ........................................................................... 10. . (organ inspekcyjny) pieczęć . (podpis)  Załącznik do świadectwa zdolności żeglugowej nr ... 12. Odstępstwa od świadectwa zdolności żeglugowej nr . ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 13. Nie stosuje się wpisów dotyczących liczby członków załogi w świadectwie zdolności żeglugowej. 14. Uwzględniając świadectwo zdolności żeglugowej nr ............................ z dnia ............................................... ważne do dnia ................................................................. ; uwzględniając wyniki inspekcji ..................................................................................................... z dnia ., niniejsze świadectwo zostaje przedłużone/odnowione do dnia ................................................. .................................................. (miejscowość, data) . (organ inspekcyjny) pieczęć . (podpis)