Załącznik

 WZÓR PIECZĘCI RZECZOZNAWCA DO SPRAW ZABEZPIECZEŃ PRZECIWPOŻAROWYCH (tytuł zawodowy, imię i nazwisko) Nr upr. (nr) ...................................................................... (data i podpis) Zgodność projektu z wymaganiami ochrony przeciwpożarowej stwierdzam bez uwag* z uwagami*: Objaśnienia: Użyte we wzorze pieczęci wyrażenia w nawiasach oznaczają: 1) tytuł zawodowy, imię i nazwisko – pole do umieszczenia tytułu zawodowego rzeczoznawcy, o którym mowa w art. 11b ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2057, z późn. zm.), oraz imienia i nazwiska rzeczoznawcy; 2) nr – pole do umieszczenia numeru uprawnień nadanego w akcie powołania rzeczoznawcy; 3) data i podpis – pole do określenia przez rzeczoznawcę daty dokonania uzgodnienia projektu zagospodarowania działki lub terenu, projektu architektoniczno-budowlanego, projektu technicznego lub projektu urządzenia przeciwpożarowego i umieszczenia przez niego podpisu. * Niepotrzebne skreślić.  WZÓR Rzeczoznawca do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych KARTA UZGODNIENIA PROJEKTU ................................................................ pod względem zgodności z wymaganiami ochrony przeciwpożarowej Nazwa projektu i zamierzenia budowlanego: ................................................................................................................................................ Data opracowania projektu: ................................................................................................................................................ Adres inwestycji (obiektu budowlanego lub urządzenia przeciwpożarowego) lub inne dane na temat jej lokalizacji: ................................................................................................................................................ Nazwa pliku lub plików komputerowych z uzgodnionym projektem: ................................................................................................................................................ Data dokonania uzgodnienia projektu: ................................................................................................................................................ Zgodność projektu z wymaganiami ochrony przeciwpożarowej stwierdzam: ☐ bez uwag; ☐ z uwagami: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Adnotacje (wypełnić, jeśli dotyczy): ☐ uzgodnienie projektu technicznego stanowi również uzgodnienie projektu następującego urządzenia przeciwpożarowego: − ............................................................ − ............................................................ ☐ uzgodnienia dokonano przy uwzględnieniu nieistotnego odstąpienia od projektowanych warunków ochrony przeciwpożarowej w projekcie zagospodarowania działki lub terenu / projekcie architektoniczno-budowlanym; ☐ uzgodnienia dokonano przy uwzględnieniu rozwiązań zamiennych w stosunku do wymagań ochrony przeciwpożarowej. Podpisano kwalifikowanym podpisem elektronicznym  WZÓR ...................................................... ZAWIADOMIENIE O UZGODNIENIU ☐ PROJEKTU ZAGOSPODAROWANIA DZIAŁKI LUB TERENU (PZT) ☐ PROJEKTU ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEGO (PAB) ☐ PROJEKTU TECHNICZNEGO (PT) Nazwa zamierzenia budowlanego: .................................................................................................................................................... Nazwa jednostki projektowania, autor projektu: .................................................................................................................................................... Adres inwestycji: .................................................................................................................................................... Województwo, powiat, jednostka ewidencyjna, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej lub identyfikator działki ewidencyjnej: .................................................................................................................................................... Data uzgodnienia projektu: .................................................................................................................................................... Numer strony projektu lub numer rysunku, na którym znajduje się potwierdzenie uzgodnienia: .................................................................................................................................................... Przepis w § 3 ust. 1 rozporządzenia wydanego na podstawie art. 6g ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2057, z późn. zm.), określający obiekt budowlany, którego projekt został uzgodniony: .................................................................................................................................................... Warunki ochrony przeciwpożarowej 1. Rodzaj obiektu budowlanego ☐ budynek mieszkalny wielorodzinny ☐ budynek użyteczności publicznej ☐ budynek zamieszkania zbiorowego ☐ budynek produkcyjny ☐ budynek magazynowy ☐ budynek inwentarski ☐ obiekt budowlany inny niż budynek, przeznaczony do użyteczności publicznej lub zamieszkania zbiorowego ☐ stanowisko czerpania wody do celów przeciwpożarowych ☐ tunel o długości ponad 100 m przeznaczony do ruchu pojazdów lub pieszych ☐ przeciwpożarowy zbiornik wodny ☐ stanowisko postojowe dla pojazdu przewożącego towary niebezpieczne lub parking, na który jest usuwany pojazd przewożący towary niebezpieczne ☐ sieć wodociągowa przeciwpożarowa  ☐ wolnostojące urządzenie technologiczne lub silos ☐ plac składowy lub wiata ☐ garaż ☐ obiekt budowlany z instalacją fotowoltaiczną o mocy zainstalowanej elektrycznej większej niż 50 kW ☐ droga pożarowa ☐ inny obiekt budowlany: .................................................................................................................. 2. Dane podstawowe Powierzchnia zabudowy: ................................. m Powierzchnia wewnętrzna: ....................................... m Wysokość: .................................................. m Kubatura brutto: ..................................................... m Liczba kondygnacji: nadziemnych ....................., podziemnych .......................... Grupa wysokości: ☐ niskie (N) ☐ średniowysokie (SW) ☐ wysokie (W) ☐ wysokościowe (WW) 3. Charakterystyka zagrożenia pożarowego Występowanie materiałów niebezpiecznych pożarowo: ☐ tak ☐ nie Zagrożenie wybuchem: ☐ występuje ☐ nie występuje Pomieszczenie zagrożone wybuchem: ☐ występuje ☐ nie występuje Zagrożenia wynikające ze sposobu użytkowania oraz z przewidywanych procesów technologicznych: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 4. Klasyfikacja pożarowa z uwagi na przeznaczenie i sposób użytkowania Rodzaj obiektu z uwagi na przeznaczenie i sposób użytkowania: ☐ ZL ☐ PM ☐ IN Kategoria zagrożenia ludzi: ☐ ZL I ☐ ZL II ☐ ZL III ☐ ZL IV ☐ ZL V Powierzchnia największej strefy pożarowej ZL: ....................................................................................... m Powierzchnia największej strefy pożarowej PM: .................................................................................... m i gęstość obciążenia ogniowego w tej strefie: .................................................................................... MJ/m Powierzchnia największej strefy pożarowej IN: ........................................................................................ m i gęstość obciążenia ogniowego w tej strefie: .................................................................................... MJ/m Powierzchnia strefy pożarowej PM o największej gęstości obciążenia ogniowego: .............................................. m i gęstość obciążenia ogniowego w tej strefie: .................................................................................... MJ/m Powierzchnia strefy pożarowej IN o największej gęstości obciążenia ogniowego: ............................................... m i gęstość obciążenia ogniowego w tej strefie: .................................................................................... MJ/m Klasyfikacja w zakresie odporności pożarowej: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................  5. Podstawowe informacje na temat liczby osób i strategii ewakuacji Przewidywana liczba osób w obiekcie: ....................................................................................................... Kondygnacja, na której przewiduje się największą liczbę osób: ............................................................................ i liczba osób na tej kondygnacji: ................................................................................................................ Największa liczba osób w pomieszczeniu: .................................................................................................... Strategia ewakuacji ludzi lub ich uratowania w inny sposób: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 6. Dobór urządzeń przeciwpożarowych ☐ Instalacja wodociągowa przeciwpożarowa z: ☐ hydrantami 25 ☐ hydrantami 33 ☐ hydrantami 52 ☐ zaworami hydrantowymi 52 ☐ nasadą zasilającą dla straży pożarnej ☐ Stałe samoczynne urządzenie gaśnicze wodne ☐ Stałe samoczynne urządzenie gaśnicze gazowe ☐ Półstałe urządzenie gaśnicze wodne ☐ Stałe lub półstałe urządzenia zabezpieczające ☐ Urządzenia inertyzujące ☐ Hydranty zewnętrzne ☐ Pompy w pompowni przeciwpożarowej ☐ System sygnalizacji pożarowej ☐ Urządzenia transmisji alarmów pożarowych i sygnałów uszkodzeniowych ☐ Dźwiękowy system ostrzegawczy ☐ Urządzenia oddymiające ☐ Urządzenia zapobiegające zadymieniu ☐ Kurtyny dymowe wyposażone w systemy sterowania ☐ Przeciwpożarowe klapy odcinające ☐ Drzwi, bramy przeciwpożarowe lub inne zamknięcia wyposażone w systemy sterowania ☐ Urządzenia zabezpieczające przed powstaniem wybuchu i ograniczające jego skutki ☐ Awaryjne oświetlenie ewakuacyjne ☐ Przeciwpożarowy wyłącznik prądu ☐ Dźwig dla ekip ratowniczych ☐ Inne urządzenia lub instalacje służące bezpieczeństwu pożarowemu: ............................................................ ☐ Zbiornik z zapasem wody do zasilania urządzeń lub instalacji przeciwpożarowych  ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐