Załącznik

— 14635 — WZÓR WNIOSKU O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ „ZASŁUŻONY DLA PRZEMYSŁU NAFTOWEGO I GAZOWNICZEGO” OSOBIE FIZYCZNEJ Wniosek o nadanie odznaki honorowej „Zasłużony dla Przemysłu Naftowego i Gazowniczego” .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Staż pracy zawodowej ogółem: .........., w tym: w przemyśle naftowym: ............., w przemyśle gazowniczym: ........... Posiadane ordery, odznaczenia, odznaki (nazwa, rok nadania): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................... Warszawa, dnia ....................... Data sporządzenia wniosku ........................ r. Przewidywany termin wręczenia odznaki ............................. — 14636 — UZASADNIENIE (ze szczególnym uwzględnieniem zasług dla przemysłu naftowego i gazowniczego) .................................... — 14637 — WZÓR WNIOSKU O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ „ZASŁUŻONY DLA PRZEMYSŁU NAFTOWEGO I GAZOWNICZEGO” ORGANIZACJI LUB INSTYTUCJI Wniosek o nadanie odznaki honorowej „Zasłużony dla Przemysłu Naftowego i Gazowniczego” .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................... Warszawa, dnia ....................... Data sporządzenia wniosku ........................ r. Przewidywany termin wręczenia odznaki ............................. — 14638 — UZASADNIENIE (ze szczególnym uwzględnieniem zasług dla przemysłu naftowego i gazowniczego) .................................... — 14639 — WZÓR ODZNAKI HONOROWEJ „ZASŁUŻONY DLA PRZEMYSŁU NAFTOWEGO I GAZOWNICZEGO” STRONA LICOWA STRONA ODWROTNA Skala 1:1 Skala 1:1 — 14640 — WZÓR DYPLOMU STWIERDZAJĄCEGO NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ „ZASŁUŻONY DLA PRZEMYSŁU NAFTOWEGO I GAZOWNICZEGO” DYPLOM W UZNANIU ZASŁUG DLA ROZWOJU PRZEMYSŁU NAFTOWEGO I GAZOWNICZEGO NADAJĘ  ODZNAKĘ HONOROWĄ ZASŁUŻONY DLA PRZEMYSŁU NAFTOWEGO I GAZOWNICZEGO 1URG]QDNL :DUV]DZDGQLD