Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZASŁUŻONEGO DLA BEZPIECZEŃSTWA W GÓRNICTWIE ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Staż pracy: ogółem: ................................................... w górnictwie: ................................................... Uzasadnienie wniosku, w tym opis szczególnych zasług dla bezpieczeństwa w górnictwie: Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej Zasłużonego dla Bezpieczeństwa w Górnictwie pieczęć ............................................................. ............................................................. Przewidywany termin wręczenia odznaki: ................................................................................  WZÓR ODZNAKI HONOROWEJ ZASŁUŻONEGO DLA BEZPIECZEŃSTWA W GÓRNICTWIE AWERS REWERS  WZÓR DYPLOMU W uznaniu szczególnych zasług dla bezpieczeństwa w górnictwie nadaję Panu/Pani ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ODZNAKĘ HONOROWĄ ZASŁUŻONEGO DLA BEZPIECZEŃSTWA W GÓRNICTWIE PREZES WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO Dyplom nr: ................. Katowice, dnia ........................................... Objaśnienie: Dyplom jest kartonem koloru jasnożółtego z napisami koloru ciemnozielonego, w formacie A4.  WZÓR LEGITYMACJI PREZES WYŻSZEGO URZĘDU GÓRNICZEGO LEGITYMACJA Nr ................. Katowice, dnia ........................................... Objaśnienie: Okładka do legitymacji jest koloru ciemnozielonego i ma wymiary 100 mm × 140 mm. Na jej czo- łowej stronie znajduje się złote tłoczenie zawierające wizerunek orła ustalonego dla godła Rzeczy- pospolitej Polskiej według wzoru określonego w przepisach o godle, barwach i hymnie Rzeczy- pospolitej Polskiej oraz o pieczęciach państwowych.