Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO 1. Imię (imiona) 3. Nr PESEL 5. Data urodzenia (dd-mm-rrrr) 2. Nazwisko (wypełnić drukowanymi literami) 4. Imię ojca (wypełnić drukowanymi literami) 6. Poprzednie nazwiska (w przypadku zmiany) 7. Nazwa jednostki, w której kandydat jest (był) zatrudniony lub pełni (pełnił) obowiązki i zajmuje (zajmował) stanowisko 8. Zajmowane stanowisko 9. Staż pracy (służby) 10. Uzasadnienie wniosku ze szczególnym uwzględnieniem zasług (czcionka minimum 10 punktów) 11. Przewidywany termin wręczenia odznaki 12. Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Samorządu Terytorialnego (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) 13. Adnotacje o sposobie załatwienia wniosku  WZÓR ODZNAKI ZE WSTĄŻKĄ ORAZ WZÓR MINIATURKI strona licowa strona odwrotna miniatura  WZÓR