Załącznik

 WZÓR WNIOSKU O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA POLONII I POLAKÓW ZA GRANICĄ INSTRUKCJA: CZĘŚĆ A lub CZĘŚĆ B wypełnia wnioskodawca. CZĘŚĆ C wypełnia Minister Spraw Zagranicznych w oparciu o opinię właściwej placówki zagranicznej (jeżeli dotyczy) WNIOSEK o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Polonii i Polaków za Granicą CZĘŚĆ A. Należy wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby fizycznej 1. Tytuł (należy zostawić właściwy zwrot) 2. Nazwisko (należy wypełnić drukowanymi literami) Pan/Pani 3. Imię (imiona) (należy wypełnić drukowanymi literami) 4. Imię ojca (należy wypełnić drukowanymi literami) 5. Obywatelstwo 6. Narodowość Strona 1 z 4  7. Data (dzień, miesiąc, rok) i miejsce urodzenia 8. Adres zamieszkania 9. Dokument tożsamości (rodzaj, numer, nazwa wystawcy dokumentu) 10. Uzasadnienie nadania odznaki 11. Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Polonii i Polaków za Granicą 12. Dane osoby do kontaktu w sprawach związanych z wnioskiem (nazwisko, imię, telefon, adres e-mail) Koniec części A Strona 2 z 4  CZĘŚĆ B. Należy wypełnić w przypadku, gdy wniosek jest składany dla krajowej lub zagranicznej osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości 1. Nazwa 3. Data utworzenia 5. Uzasadnienie nadania odznaki prawnej 2. Siedziba 4. Charakter działalności 6. Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Polonii i Polaków za Granicą 7. Dane osoby do kontaktu w sprawach związanych z wnioskiem (nazwisko, imię, telefon, adres e-mail) Koniec części B Strona 3 z 4  CZĘŚĆ C. Wypełnia Minister Spraw Zagranicznych Opinia placówki zagranicznej właściwej dla miejsca prowadzenia działalności przez osobę fizyczną, krajową lub zagraniczną osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej przedstawioną do wyróżnienia Koniec części C Strona 4 z 4  WZÓR ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA POLONII I POLAKÓW ZA GRANICĄ AWERS STRONA ODWROTNA MINIATURA WSTĄŻECZKA  D Y P L O M Odznaki Honorowej za Zasługi dla Polonii i Polaków za Granicą W uznaniu szczególnych zasług w zakresie umacniania polskiej tożsamości narodowej za granicą nadaję ........................................................................ Odznakę Honorową za Zasługi dla Polonii i Polaków za Granicą PREZES RADY MINISTRÓW /podpis/ /pieczęć sucha/