Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA OCHRONY ŚRODOWISKA I KLIMATU Wnioskodawca (nazwa i adres siedziby) Imię i nazwisko osoby przedstawionej do wyróżnienia Data urodzenia osoby przedstawionej do wyróżnienia Adres zamieszkania osoby przedstawionej do wyróżnienia Opis osiągnięć uzasadniających nadanie odznaki Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Ochrony Środowiska i Klimatu data podpis wnioskodawcy Numer dyplomu W przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej, przy użyciu środków komunikacji elektronicznej za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej ePUAP ministra właściwego do spraw klimatu, wniosek należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.  WZÓR ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA OCHRONY ŚRODOWISKA I KLIMATU  WZÓR DYPLOMU STWIERDZAJĄCEGO NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA OCHRONY ŚRODOWISKA I KLIMATU