Załącznik

 WZÓR WNIOSKU O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE 1. Dane osobowe kandydata do wyróżnienia 1.1. Imię i nazwisko .............................................................................................. 1.2. Numer PESEL* ............................................................................................. 1.3. Adres korespondencyjny** ................................................................................ ......................................................................................................................... CZĘŚĆ II – OPIS ZASŁUG I OSIĄGNIĘĆ KANDYDATA DO WYRÓŻNIENIA (zaznaczyć i opisać – maksymalnie 3000 znaków) 1. za całokształt działalności 2. za konkretne osiągnięcia o szczególnym znaczeniu CZĘŚĆ III – UZASADNIENIE WNIOSKU (maksymalnie 3000 znaków)  Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej za Zasługi dla Komunikacji Elektronicznej. Imię, nazwisko, stanowisko/funkcja osoby składającej wniosek, podpis elektroniczny ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Określenie podmiotu występującego z wnioskiem ............................................................ ........................................................................................................................ Miejscowość i data ................................................................................................ ........................................................................................................................  WZÓR ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ AWERS REWERS  WZÓR DYPLOMU STWIERDZAJĄCEGO NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ ZA ZASŁUGI DLA KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ