Załącznik

WZÓR WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ MERITIS PRO FAMILIA CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE 1. Dane osobowe osoby fizycznej: 1.1. imię i nazwisko: ..................................................................................... 1.2. adres zamieszkania: ................................................................................. ............................................................................................................... 2. Dane organizacji lub instytucji: 2.1. nazwa organizacji lub instytucji: .................................................................. 2.2. adres siedziby: ....................................................................................... CZĘŚĆ II – OPIS OSIĄGNIĘĆ OSOBY FIZYCZNEJ / ORGANIZACJI / INSTYTUCJI (zaznaczyć i opisać właściwe, maksymalnie 3000 znaków) 󒐠 za całokształt działalności 󒐠 za konkretne osiągnięcia o szczególnym znaczeniu CZĘŚĆ III – UZASADNIENIE WNIOSKU (maksymalnie 3000 znaków) WNOSZĘ O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ MERITIS PRO FAMILIA Czytelny podpis: ....................................................................................................................... Określenie podmiotu występującego z wnioskiem: .................................................................. .................................................................................................................................................... Miejscowość, data: ................................................................................................................... DECYZJA MINISTRA WZóR ODZNAKI HONOROWEj MERITIS PRO FAMILIA awers rewers WZóR DYPLOMU STWIERDZAjĄCEGO NADANIE ODZNAKI HONOROWEj MERITIS PRO FAMILIA DYPLOM w uznaniu zasług nadaję osobie fizycznej, organizacji, instytucji Odznakę Honorową MERITIS PRO FAMILIA Numer: Data: