Załącznik

WZÓR ODZNAKI HONOROWEJ IMIENIA GEN. ROWECKIEGO „GROTA” skala: 1:1 skala: 3:1 WZÓR LEGITYMACJI STWIERDZAJĄCEJ NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ IMIENIA GEN. ROWECKIEGO „GROTA” Strona 1, 4 Strona 2, 3 WZÓR WNIOSKU O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ IM. GEN. ROWECKIEGO „GROTA” SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Nazwisko i imię (imiona) kandydata ................................................................................................................ Imię ojca ...................................................................................................................................................... Data urodzenia ........................................................................................................................................... Miejsce służby/pracy .................................................................................................................................. Uzasadnienie wniosku ................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Wnoszę o nadanie Odznaki Honorowej im. gen. Roweckiego „Grota”. ....................................., ........................... ...................................... Proponowany termin wręczenia odznaki ......................................................................................................