Załącznik

WZÓR WNIOSEK O DOTACJĘ Z BUDŻETU PAŃSTWA NA REALIZACJĘ ZADAŃ WŁASNYCH ZWIĄZANYCH Z ZACHOWANIEM FUNKCJI LECZNICZYCH UZDROWISKA, O KTÓRYCH MOWA W ART. 46 USTAWY Z DNIA 28 LIPCA 2005 R. O LECZNICTWIE UZDROWISKOWYM, UZDROWISKACH I OBSZARACH OCHRONY UZDROWISKOWEJ ORAZ O GMINACH UZDROWISKOWYCH Pieczęć nagłówkowa organu gminy uzdrowiskowej składającej wniosek (wójta / burmistrza / prezydenta miasta) Nazwa i lokalizacja gminy uzdrowiskowej Gmina Powiat Województwo A. Stawka opłaty uzdrowiskowej obowiązująca w roku .............* Adresat: Wojewoda ....................................................... Kod TERYT ................... zł** B. Liczba osobodni, za które pobrano opłatę uzdrowiskową w roku .............* ......................*** Wysokość wpływów z tytułu opłaty uzdrowiskowej pobranej w roku .............* według stanu na dzień 31 grudnia ............. r.* (AxB) ..................................................... ................... zł ......................................................