Załącznik

WZÓR ORZECZENIA KOMISJI LEKARSKIEJ AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO ZAWIERAJĄCEGO WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO URLOPU ZDROWOTNEGO ORZECZENIE NR ................/............ CENTRALNEJ/REGIONALNEJ KOMISJI LEKARSKIEJ NR ......... AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO w .......................................... W wyniku przeprowadzonego badania lekarskiego .........................................................................................................................................................................................., zamieszkałego(-ej) w: .........................................................................................................................................................................................., skierowanego(-ej) przez: .........................................................................................................................................................................................., Centralna/Regionalna* Komisja Lekarska nr ......* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ....................................................................................................................................................................................., w składzie: przewodniczący: ..........................................................................................................................................................., członkowie: ................................................................................. ....................................................................................., wnioskuje / nie wnioskuje* o udzielenie urlopu zdrowotnego w terminie: ......................................................... Termin badania kontrolnego: ...................................................................................................................................... Przed badaniem kontrolnym należy wykonać: ........................................................................................................................................................................................... Uzasadnienie: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Pouczenie: Od orzeczenia regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego przysługuje prawo do wniesienia odwołania do Centralnej Komisji Lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia. Odwołanie składa się za pośrednictwem regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, która wydała orzeczenie. Orzeczenie regionalnej komisji lekarskiej Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, od którego w terminie nie wniesiono odwołania, jest prawomocne. Orzeczenie wydane przez Centralną Komisję Lekarską Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego jest prawomocne i nie przysługuje od niego odwołanie. Centralna Komisja Lekarska Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego: – utrzymuje w mocy orzeczenie nr ................. Regionalnej Komisji Lekarskiej nr ........ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ............................................* – uchyla orzeczenie nr ................... Regionalnej Komisji Lekarskiej nr ........ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ............................................ i zarządza ponowne przeprowadzenie czynności orzeczniczych przez Regionalną Komisję Lekarską nr ............ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego w ...............................................* Uzasadnienie: