Załącznik

 WZÓR OFERTA WYKONYWANIA CZYNNOŚCI NADZORU LUB KONTROLI .................................................... OFERTA/OFERTA WSPÓLNA PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO/PODMIOTÓW WNIOSKUJĄCYCH O UDZIELENIE UPOWAŻNIENIA PRZEZ PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO DO WYKONYWANIA NIEKTÓRYCH CZYNNOŚCI NADZORU LUB KONTROLI  I. Dane podmiotu wnioskującego/podmiotów wnioskujących o upoważnienie 1) nazwa: ....................................................................................................................................................................... 2) forma prawna: ........................................................................................................................................................... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub innej ewidencji: ................................................................................................................................................................................... 4) data wpisu lub rejestracji: ......................................................................................................................................... 5) nr NIP: ...................................................................................................................................................................... nr REGON: ............................................................................................................................................................... 6) adres siedziby: miejscowość: ............................................................................................................................................................ ul.: ............................................................................................................................................................................. gmina: ...................................................................... powiat: ................................................................................... województwo: .......................................................................................................................................................... kod pocztowy: ..................................................... poczta: ........................................................................................ 7) tel.: ....................................................................... faks: ........................................................................................... e-mail: ....................................................................................................................................................................... http:// ........................................................................................................................................................................ 8) numer rachunku bankowego: ................................................................................................................................... nazwa banku: ............................................................................................................................................................ 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu wnioskującego/podmiotów wnioskujących o upoważnienie: a) .......................................................................................................................................................................... b) .......................................................................................................................................................................... c) .......................................................................................................................................................................... 10) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ................................................................................................................................................................................... 11) przedmiot działalności: ............................................................................................................................................. 12) jeżeli podmiot wnioskujący/podmioty wnioskujące o upoważnienie prowadzi/prowadzą działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców albo Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: .......................................................................................................................................................................... b) przedmiot działalności gospodarczej: .............................................................................................................  II. Informacja o sposobie reprezentowania podmiotów wnioskujących o upoważnienie przed Prezesem Urzędu Lotnictwa Cywilnego wraz z przytoczeniem podstawy prawnej III. Szczegółowy zakres czynności nadzoru lub kontroli, które mają być przedmiotem upoważnienia 1. Krótka charakterystyka czynności nadzoru lub kontroli 2. Opis poszczególnych działań i procesów w ramach realizacji czynności nadzoru lub kontroli oraz sposób ich realizacji. W przypadku oferty wspólnej należy również określić, jakie działania będą wykonywać poszczególne podmioty 3. Szczegółowy opis spełniania wymagań, o których mowa w § 13 ust. 1 pkt 1–10 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 czerwca 2014 r. w sprawie upoważnień do wykonywania niektórych czynności nadzoru lub kontroli udzielanych przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego – wymogi ogólne 4. Szczegółowy opis spełniania wymagań, o których mowa w § 13 ust. 1 pkt 11 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 czerwca 2014 r. w sprawie upoważnień do wykonywania niektórych czynności nadzoru lub kontroli udzielanych przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego – wymogi w zakresie ewidencji 5. Szczegółowy opis spełniania wymagań, o których mowa w § 13 ust. 1 pkt 12 i 13 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 czerwca 2014 r. w sprawie upoważnień do wykonywania niektórych czynności nadzoru lub kontroli udzielanych przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego – wymogi w za- kresie personelu 6. Informacja o wcześniejszej działalności podmiotu wnioskującego/podmiotów wnioskujących o upoważ- nienie, w zakresie czynności nadzoru lub kontroli będących przedmiotem upoważnienia, jeżeli działalność taka była prowadzona  7. Okres i miejsce realizacji czynności IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji czynności nadzoru lub kontroli 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. Rodzaj kosztów Szacowana wielkość I Koszty obsługi, w tym koszty administracyjne: 1) osobowe; 2) rzeczowe II Inne koszty III Razem 2. Kwota dotacji: V. Oświadczenie Oświadczam(y), że: 1) proponowane czynności nadzoru lub kontroli w całości mieszczą się w zakresie działalności podmiotu wnioskującego/ podmiotów wnioskujących o upoważnienie; 2) podmiot wnioskujący/podmioty wnioskujące o upoważnienie jest związany/są związane niniejszą ofertą do dnia .........................................................; 3) podmiot wnioskujący/podmioty wnioskujące o upoważnienie składający/składające niniejszą ofertę nie zalega/nie zalegają z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne; 4) podmiot wnioskujący/podmioty wnioskujące o upoważnienie zamierza/zamierzają odpłatnie/nieodpłatnie wyko- nywać czynności będące przedmiotem wniosku; 5) podmiot wnioskujący/podmioty wnioskujące o upoważnienie na etapie realizacji porozumienia będzie/będą spełniać wymogi określone w § 13 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 10 czerwca 2014 r. w sprawie upoważnień do wykonywania niektórych czynności nadzoru lub kontroli udzielanych przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego; 6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją; 7) wszystkie podane w ofercie informacje oraz dane są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. ................................................................................... Data .........................................  Poświadczenie złożenia oferty Adnotacje urzędowe