Załącznik

 WZÓR Nr wniosku* Data wpływu wniosku* * Wypełnia minister właściwy do spraw gospodarki. WNIOSEK o dofinansowanie kosztów uzyskania certyfikatu wyrobu CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY 1. Firma przedsiębiorcy, zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 2. NIP: 3. Adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności, zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 4. Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności): 5. Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy oraz sposób reprezentacji zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub imiona i nazwiska osób uprawnionych do podpisania umowy w imieniu przedsiębiorcy: 6. Osoba/Osoby upoważniona/upoważnione do kontaktu w sprawie złożonego wniosku: a) imię i nazwisko: b) numer telefonu/faksu (z numerem kierunkowym): c) adres poczty elektronicznej:  7. Numer rachunku bankowego przedsiębiorcy, na który zostanie przekazana dotacja (prowadzonego w PLN, który zostanie wskazany w umowie): 8. Kategoria przedsiębiorcy (właściwe zaznaczyć): □ mikroprzedsiębiorca □ mały przedsiębiorca □ średni przedsiębiorca CZĘŚĆ II – INFORMACJE O CERTYFIKACIE WYROBU OBJĘTYM WNIOSKIEM 1. Przeznaczenie pomocy (właściwe zaznaczyć): □ uzyskanie certyfikatu wyrobu □ przedłużenie ważności certyfikatu wyrobu 2. Nazwa certyfikatu wyrobu: 3. Kraj/Kraje, w którym/których jest wymagany certyfikat wyrobu: 4. Termin ważności certyfikatu wyrobu: 5. Przewidywany termin uzyskania certyfikatu wyrobu: 6. Opis wyrobu / grupy wyrobów objętego/objętych wnioskiem: 7. Uzasadnienie potrzeby uzyskania certyfikatu potwierdzające proeksportowy charakter wyrobu: 8. Nazwa jednostki certyfikującej: 9. Nazwa firmy doradczej, w przypadku korzystania z usług doradczych (jeśli dotyczy): 10. Przewidywane całkowite koszty uzyskania certyfikatu wyrobu kwalifikujące się do objęcia pomocą (właściwe zaznaczyć): □ netto □ brutto w wysokości __________________ złotych, w tym: 10.1 koszty usług doradczych 10.2 koszty przygotowania i tłumaczenia dokumentacji technicznej  10.3 koszty transportu i ubezpieczenia próbek wyrobu oraz dokumentacji technicznej wysyłanych do badań certyfikacyjnych 10.4 koszty przeprowadzenia audytu 10.5 koszty przeprowadzenia badań certyfikacyjnych 10.6 koszty wystawienia i wydania certyfikatu wyrobu 11. Pozostałe koszty (niekwalifikowalne) Podsumowanie kosztów związanych z uzyskaniem certyfikatu wyrobu CZĘŚĆ III – WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY Kwota w wysokości ________________________ złotych, nieprzekraczająca 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą wskazanych w części II pkt 10 wniosku. CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca: 1) nie ma zaległości podatkowych i zaległości z tytułu ubezpieczeń społecznych; 2) ma prawną możliwość / nie ma prawnej możliwości zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT) związanego z uzyskaniem certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach poza Unią Europejską (właściwe zaznaczyć); 3) nie otrzymał, z innych źródeł, pomocy publicznej na uzyskanie certyfikatu wyrobu objętego wnioskiem; 4) należycie wypełnia zobowiązania wynikające z umów zawartych z ministrem właściwym do spraw gospodarki; 5) w przypadku korzystania z usług doradczych będzie korzystał z usług doradczych świadczonych przez doradców zewnętrznych. _____________________ _________________________________________________________ miejscowość i data) (podpis/podpisy osoby/osób wskazanej/wskazanych w części I pkt 5 wniosku)  WZÓR SPRAWOZDANIE z uzyskania certyfikatu wyrobu CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY 1. Firma przedsiębiorcy, zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 2. Imiona i nazwiska osób podpisujących sprawozdanie, uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub imiona i nazwiska osób uprawnionych do podpisania sprawozdania w imieniu przedsiębiorcy: 3. Osoba/Osoby upoważniona/upoważnione do kontaktu w sprawie złożonego sprawozdania: a) imię i nazwisko: b) numer telefonu/faksu (z numerem kierunkowym): c) adres poczty elektronicznej: 4. Numer umowy: 5. Numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana dotacja: CZĘŚĆ II – POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Nazwa i adres jednostki certyfikującej: 2. Nazwa certyfikatu wyrobu (należy dołączyć kopię certyfikatu): 3. Kraj/Kraje uzyskania certyfikatu wyrobu: 4. Data wystawienia certyfikatu wyrobu: 5. Nazwa i adres firmy doradczej (jeśli dotyczy):  CZĘŚĆ III – ROZLICZENIE KOSZTÓW Kwoty w PLN (z uwzględnieniem numerów faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających poniesione koszty) Zestawienie poniesionych kosztów związanych z uzyskaniem certyfikatu wyrobu (należy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających poniesione koszty, tj. kopie faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających dokonanie płatności) 1. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą (numery faktur, rachunków lub innych dokumentów) zgodnie z umową, w tym: 1.1 koszty usług doradczych 1.2 koszty przygotowania i tłumaczenia dokumentacji technicznej 1.3 koszty transportu i ubezpieczenia próbek wyrobu oraz dokumentacji technicznej wysyłanych do badań certyfikacyjnych 1.4 koszty przeprowadzenia audytu 1.5 koszty przeprowadzenia badań certyfikacyjnych 1.6 koszty wystawienia i wydania certyfikatu wyrobu 2. Pozostałe koszty (niekwalifikowalne) Podsumowanie kosztów związanych z uzyskaniem certyfikatu wyrobu 3. Źródła finansowania (należy podać kwotę), w tym: 3.1 środki publiczne (minister właściwy do spraw gospodarki) 3.2 środki własne CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca: 1) nie ma zaległości podatkowych i zaległości z tytułu ubezpieczeń społecznych; 2) ma prawną możliwość / nie ma prawnej możliwości zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT) związanego z uzyskaniem certyfikatu wyrobu (właściwe zaznaczyć); 3) nie otrzymał, z innych źródeł, pomocy publicznej na uzyskanie certyfikatu wyrobu objętego wnioskiem; 4) należycie wypełnia zobowiązania wynikające z umów zawartych z ministrem właściwym do spraw gospodarki;  5) w przypadku korzystania z usług doradczych korzystał z usług doradczych świadczonych przez doradców zewnętrznych; 6) zgodnie z wnioskiem i zawartą umową uzyskał certyfikat wyrobu; 7) dołączył do sprawozdania kopie oryginalnych dokumentów potwierdzających poniesione koszty; 8) podał w sprawozdaniu prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym informacje. _____________________ _________________________________________________________ miejscowość i data) (podpis/podpisy osoby/osób wskazanej/wskazanych w części I pkt 2 sprawozdania)