Załącznik

 WZÓR Nr wniosku* Data wpływu wniosku* * Wypełnia minister właściwy do spraw gospodarki. WNIOSEK o dofinansowanie kosztów realizacji branżowego przedsięwzięcia promocyjnego CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY 1. Firma przedsiębiorcy, zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 2. NIP: 3. Adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności, zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 4. Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności): 5. Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy oraz sposób reprezentacji zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub imiona i nazwiska osób uprawnionych do podpisania umowy w imieniu przedsiębiorcy: 6. Osoba/Osoby upoważniona/upoważnione do kontaktu w sprawie złożonego wniosku: a) imię i nazwisko: b) numer telefonu/faksu (z numerem kierunkowym): c) adres poczty elektronicznej: 7. Numer rachunku bankowego przedsiębiorcy, na który zostanie przekazana dotacja (prowadzonego w PLN, który zostanie wskazany w umowie): W przypadku osób niewskazanych w dokumentach rejestrowych wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa lub jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem. Zmianę numeru rachunku bankowego po dacie złożenia wniosku należy zgłosić pisemnie ministrowi właściwemu do spraw gospodarki.  8. Kategoria przedsiębiorcy (właściwe zaznaczyć): □ mikroprzedsiębiorca □ mały przedsiębiorca □ średni przedsiębiorca CZĘŚĆ II – INFORMACJE O BRANŻOWYM PRZEDSIĘWZIĘCIU PROMOCYJNYM OBJĘTYM WNIOSKIEM 1. Tytuł branżowego przedsięwzięcia promocyjnego: 2. Branża/Branże, której/których dotyczy branżowe przedsięwzięcie promocyjne: 3. Szczegółowy opis planowanego branżowego przedsięwzięcia promocyjnego oraz spodziewane rezultaty promocyjne potwierdzające jego proeksportowy charakter, m.in.: planowany program, uczestnicy i odbiorcy docelowi (liczba), współrealizujący, zasięg, zaangażowani partnerzy: 4. Przewidywany termin i miejsce realizacji branżowego przedsięwzięcia promocyjnego: 5. Przewidywane całkowite koszty realizacji branżowego przedsięwzięcia promocyjnego kwalifikujące się do objęcia pomocą (właściwe zaznaczyć): □ netto □ brutto w wysokości __________________ złotych, w tym: 5.1 koszty wynajmu lub zakupu powierzchni wystawienniczej, w tym wirtualnej powierzchni wystawienniczej 5.2 koszty transportu, ubezpieczenia, odprawy celnej i spedycji eksponatów 5.3 koszty zabudowy powierzchni wystawienniczej, w tym projektu, montażu, demontażu i transportu (załadunku, przewozu i rozładunku) scenografii 5.4 koszty rejestracji na targach i wystawach 5.5 koszty mediów dotyczących wynajmowanej lub zakupionej powierzchni wystawienniczej 5.6 koszty wpisu do katalogu wystawców 5.7 koszty biletu lub wejściówki na targi i wystawy dla jednego przedstawiciela przedsiębiorcy 5.8 koszty obsługi technicznej i informatycznej 5.9 koszty tłumaczenia Jeżeli przedsiębiorca ma prawną możliwość zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT), zaznacza kwotę „netto” i kalkuluje koszty w kwocie netto. Jeżeli przedsiębiorca nie ma prawnej możliwości zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT), zaznacza kwotę „brutto” i kalkuluje koszty w kwocie brutto.  5.10 koszty artykułów i materiałów informacyjno- -promocyjnych, reklamowych, zaproszeń, wizytówek (przygotowania, wydruku, zapisu na nośnikach danych cyfrowych, nadruku, oznakowania) 5.11 koszty przejazdu, przelotu i zakwaterowania jednego przedstawiciela przedsiębiorcy 5.12 koszty przeprowadzenia badania rynku zagranicznego 6. Pozostałe koszty (niekwalifikowalne) Podsumowanie kosztów związanych z realizacją branżowego przedsięwzięcia promocyjnego CZĘŚĆ III – WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY Kwota w wysokości ________________________ złotych nieprzekraczająca 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą wskazanych w części II pkt 5 wniosku CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca: 1) nie ma zaległości podatkowych i zaległości z tytułu ubezpieczeń społecznych; 2) ma prawną możliwość / nie ma prawnej możliwości zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT) związanego z realizacją przedsięwzięcia promocyjnego (właściwe zaznaczyć); 3) nie otrzymał, z innych źródeł, pomocy publicznej na realizację branżowego przedsięwzięcia promocyjnego objętego wnioskiem; 4) należycie wypełnia zobowiązania wynikające z umów zawartych z ministrem właściwym do spraw gospodarki. _____________________ _________________________________________________________ (miejscowość i data) (podpis/podpisy osoby/osób wskazanej/wskazanych w części I pkt 5 wniosku)  WZÓR SPRAWOZDANIE z realizacji branżowego przedsięwzięcia promocyjnego CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY 1. Firma przedsiębiorcy, zgodnie z dokumentami rejestrowymi: 2. Imiona i nazwiska osób podpisujących sprawozdanie, uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub imiona i nazwiska osób uprawnionych do podpisania sprawozdania w imieniu przedsiębiorcy: 3. Osoba/Osoby upoważniona/upoważnione do kontaktu w sprawie złożonego sprawozdania: a) imię i nazwisko: b) numer telefonu/faksu (z numerem kierunkowym): c) adres poczty elektronicznej: 4. Numer umowy: 5. Numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana dotacja: CZĘŚĆ II – POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Tytuł branżowego przedsięwzięcia promocyjnego (przedmiot umowy): 2. Termin i miejsce realizacji branżowego przedsięwzięcia promocyjnego: 3. Szczegółowy opis zrealizowanego branżowego przedsięwzięcia promocyjnego oraz osiągnięte i/lub spodziewane rezultaty promocyjne potwierdzające proeksportowy charakter, m.in.: program, uczestnicy i odbiorcy docelowi (liczba), współrealizujący, zasięg, zaangażowani partnerzy: W przypadku osób niewskazanych w dokumentach rejestrowych wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa lub jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.  CZĘŚĆ III – ROZLICZENIE KOSZTÓW Kwoty w PLN (z uwzględnieniem numerów faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających poniesione koszty) Zestawienie poniesionych kosztów związanych z realizacją branżowego przedsięwzięcia promocyjnego (należy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających poniesione koszty, tj. kopie faktur, rachunków lub innych dokumentów potwierdzających dokonanie płatności) 1. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą zgodnie z umową, w tym: 1.1 koszty wynajmu lub zakupu powierzchni wystawienniczej, w tym wirtualnej powierzchni wystawienniczej 1.2 koszty transportu, ubezpieczenia, odprawy celnej i spedycji eksponatów 1.3 koszty zabudowy powierzchni wystawienniczej, w tym projektu, montażu, demontażu i transportu (załadunku, przewozu i rozładunku) scenografii 1.4 koszty rejestracji na targach i wystawach 1.5 koszty mediów dotyczących wynajmowanej lub zakupionej powierzchni wystawienniczej 1.6 koszty wpisu do katalogu wystawców 1.7 koszty biletu lub wejściówki na targi i wystawy dla jednego przedstawiciela przedsiębiorcy 1.8 koszty obsługi technicznej i informatycznej 1.9 koszty tłumaczenia 1.10 koszty artykułów i materiałów informacyjno- -promocyjnych, reklamowych, zaproszeń, wizytówek (przygotowania, wydruku, zapisu na nośnikach danych cyfrowych, nadruku, oznakowania) 1.11 koszty przejazdu, przelotu i zakwaterowania jednego przedstawiciela przedsiębiorcy 1.12 koszty przeprowadzenia badania rynku zagranicznego 2. Pozostałe koszty (niekwalifikowalne) Podsumowanie kosztów związanych z realizacją branżowego przedsięwzięcia promocyjnego  3. Źródła finansowania (należy podać kwotę), w tym: 3.1 środki publiczne (minister właściwy do spraw gospodarki) 3.2 środki własne CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca: 1) nie ma zaległości podatkowych i zaległości z tytułu ubezpieczeń społecznych; 2) ma prawną możliwość / nie ma prawnej możliwości zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT) związanego z realizacją przedsięwzięcia promocyjnego (właściwe zaznaczyć) 3) nie otrzymał, z innych źródeł, pomocy publicznej na realizację branżowego przedsięwzięcia promocyjnego objętego wnioskiem; 4) należycie wypełnia zobowiązania wynikające z umów zawartych z ministrem właściwym do spraw gospodarki; 5) zgodnie z wnioskiem i zawartą umową zrealizował branżowe przedsięwzięcie promocyjne; 6) dołączył do sprawozdania kopie oryginalnych dokumentów potwierdzających poniesione koszty; 7) podał w sprawozdaniu prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym informacje. _____________________ _________________________________________________________ miejscowość i data) (podpis/podpisy osoby/osób wskazanej/wskazanych w części I pkt 2 sprawozdania)