WZÓR Data wpłynięcia: Nr aktowy: ............................. dnia ................ .......................................................... Klauzula tajności Jawne po odłączeniu załączników .......................................................... .......................................................... MINISTER OBRONY NARODOWEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI CELOWEJ I. CEL: Pokrycie w czasie pokoju w ............. roku kosztów, o których mowa w art. 659 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 655 i 974). II. DANE INFORMACYJNE O PRZEDSIĘBIORCY 1. Nazwa przedsiębiorcy: .......................................................................................................................................... 2. Siedziba przedsiębiorcy: ........................................................................................................................................... 3. Kontakt (telefon, faks, e-mail, strona www): ........................................................................................................................................... 4. Dane identyfikacyjne przedsiębiorcy: 1) KRS/CEIDG* – .................................................................................................... 2) REGON – ................................................................................................... 3) NIP – ................................................................................................. 5. Status prawny przedsiębiorcy: ........................................................................................................................................ 6. Reprezentacja przedsiębiorcy (stanowisko – imię i nazwisko): 1) ..................................................................................................................................... 2) ..................................................................................................................................... 3) ..................................................................................................................................... 7. Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie wniosku ......................................................................................................................................... 8. Data i nr decyzji nakładającej zadania na rzecz Sił Zbrojnych: ......................................................................................................................................... 9. Sumaryczna pracochłonność zadań na rzecz Sił Zbrojnych przewidzianych do realizacji przez przedsiębiorcę w okresie obowiązywania decyzji: ..................................... [rbh] III. WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ DOTACJI CELOWEJ: ........................................ zł (słownie: .............................. złotych) IV. NUMER WYODRĘBNIONEGO RACHUNKU BANKOWEGO PRZEZNACZONEGO DO EWIDENCJONOWANIA OPERACJI FINANSOWYCH ZWIĄZANYCH Z OTRZYMANĄ DOTACJĄ CELOWĄ: ........................................................................................................................... V. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam(-my), że przedsiębiorca posiada moce produkcyjne, naprawcze lub usługowe niezbędne do realizacji nałożonych zadań na rzecz Sił Zbrojnych, w tym posiada prawo do dysponowania dokumentacją techniczną produkcji, napraw wyrobów lub świadczenia usług. 2. Oświadczam(-my), że przedsiębiorca posiada zorganizowany łańcuch dostaw towarów materiałów (podzespołów, części itp.) i usług niezbędnych do realizacji nałożonych zadań na rzecz Sił Zbrojnych. VI. ZAŁĄCZNIKI A. Arkusz zbiorczych kosztów utrzymywania mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych do realizacji zadań związanych z produkcją, naprawą lub usługą na rzecz Sił Zbrojnych. B. Wykaz mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych – na nośniku elektronicznym w edytowalnej formie. C. Informacja o planowanych kosztach utrzymywania w czasie pokoju mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych – na nośniku elektronicznym w edytowalnej formie. D. Wykaz jednostkowej pracochłonności realizacji zadań. E. Oświadczenie o spełnianiu wymagań określonych w art. 657 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 655 i 974). F. Wydruk z KRS/CEIDG* z dnia sporządzenia wniosku. DYREKTOR/PREZES* .................................................... Załącznik A o których mowa w art. 659 ust. 1 ustawy PLANOWANE koszty, realizacji zadań związanych z produkcją, naprawą lub usługą na rzecz Sił Zbrojnych utrzymywania mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych do .............................................................................. całkowite koszty przedsiębiorcy ARKUSZ ZBIORCZYCH KOSZTÓW PLANOWANE [PLN] podlegających pokryciu dotacją celową Nazwa grupy kosztów 1. 2. Lp. Z wykorzystaniem podziału rodzajowego środków trwałych oraz zasad ich klasyfikowania ujętych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia Wykazany koszt powinien wynikać z „Planów rzeczowo-finansowych” na dany rok lub innych formalnych dokumentów regulujących niniejszą problematykę PREZES/DYREKTOR* przedsiębiorcy, a także mieć pokrycie w zabezpieczonych/zaplanowanych na ten cel środkach finansowych. 3 października 2016 r. w sprawie Klasyfikacji Środków Trwałych KŚT (Dz. U. poz. 1864). właściwy ds. produkcji DYREKTOR Koszty powinny wynikać z danych zawartych w załączniku C do wniosku. właściwy ds. ekonomicznych (GŁÓWNY KSIĘGOWY) RAZEM DYREKTOR [...] Załącznik B WYKAZ MOCY PRODUKCYJNYCH, NAPRAWCZYCH LUB USŁUGOWYCH Załącznik C O PLANOWANYCH KOSZTACH UTRZYMYWANIA W CZASIE POKOJU MOCY PRODUKCYJNYCH, NAPRAWCZYCH LUB USŁUGOWYCH o których mowa w art. 659 ust. 1 PLANOWANE koszty, ustawy INFORMACJA (koszty planowane) Odpisy amortyzacyjne lub umorzeniowe [...] Wykazany koszt powinien wynikać z aktualnych „Planów rzeczowo-finansowych” na dany rok lub innych formalnych dokumentów regulujących niniejszą Wypełnić tylko dla mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych, dla których w Wykazie mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych Wpisać nazwę dokumentu (protokół, plan lub inny dokument lub przepis), który wskazuje na konieczność poniesienia kosztu. problematykę przedsiębiorcy, a także mieć pokrycie w zabezpieczonych/zaplanowanych na ten cel środkach finansowych. w załączniku B w kolumnie nr 6 wpisano „TAK”. OGÓŁEM RAZEM RAZEM RAZEM Nazwa grupy kosztów: Nazwa grupy kosztów: [...] [...] Załącznik D Długość cyklu roboczego** (produkcja/naprawa/usługa) [dni] Pracochłonność jednostkowa JEDNOSTKOWEJ PRACOCHŁONNOŚCI REALIZACJI ZADAŃ [rbh] (sprzęt wojskowy, środki bojowe, zestawy remontowe) WYKAZ Nazwa wyrobu (usługi) Indeks materiałowy Produkcja (dostawa)* Lp. I „Potwierdzam zgodność pracochłonności jednostkowej procesów (kalkulacjami, biuletynami itp.) obowiązującymi przedsiębiorcę.” technologicznych ujętych w ww. tabeli zadań realizowanych na rzecz Sił Zbrojnych z dokumentacją techniczną oraz z normami ................................................ PREZES/DYREKTOR ................................................ właściwy ds. produkcji DYREKTOR Naprawa i usługi* II Załącznik E OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przedsiębiorca pod firmą .............................. spełnia wymagania określone w art. 657 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 655 i 974): 1) posiada moce produkcyjne, naprawcze lub usługowe, które mogą być wykorzystane do realizacji zadań, o których mowa w art. 648 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny; 2) jest osobą fizyczną, której nie skazano prawomocnie za: a) przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie przestępczej albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, o którym mowa w art. 258 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138), zwanej dalej „Kodeksem karnym”, b) przestępstwo handlu ludźmi, o którym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, c) przestępstwo, o którym mowa w art. 228–230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46 i art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1133 oraz z 2021 r. poz. 2054 i 2142), d) przestępstwo finansowania przestępstwa o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestępstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestępnego pochodzenia pieniędzy lub ukrywania ich pochodzenia, o którym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, e) przestępstwo o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 Kodeksu karnego, lub mające na celu popełnienie tego przestępstwa, f) przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, o których mowa w art. 296–307 Kodeksu karnego, przestępstwo oszustwa, o którym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, g) przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, o których mowa w art. 270–277d Kodeksu karnego, h) przestępstwo pracy małoletnich, o którym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1745), i) przestępstwo, o którym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, j) przestępstwo skarbowe; 3) jest przedsiębiorcą, którego urzędującego członka organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta nie skazano prawomocnie za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; 4) jest przedsiębiorcą, wobec którego nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; 5) jest przedsiębiorcą, który nie naruszył obowiązków dotyczących płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w pkt 4, chyba że przedsiębiorca wykaże, że dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 6) jest przedsiębiorcą, który nie naruszył obowiązków w dziedzinie ochrony środowiska, prawa socjalnego lub prawa pracy: a) nie został prawomocnie skazany za przestępstwo przeciwko środowisku na podstawie art. 181–188 Kodeksu karnego lub za przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową na podstawie art. 218–221 Kodeksu karnego, lub odpowiednio na podstawie przepisów prawa obcego, b) nie został prawomocnie skazany za wykroczenie przeciwko prawom pracownika lub wykroczenie przeciwko środowisku, jeżeli za jego popełnienie wymierzono karę aresztu, ograniczenia wolności lub karę grzywny, c) nie wydano wobec niego ostatecznej decyzji administracyjnej o naruszeniu obowiązków wynikających z zakresu prawa ochrony środowiska, prawa pracy lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym, jeżeli wymierzono tą decyzją karę pieniężną; 7) jest przedsiębiorcą, którego urzędującego członka organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta nie skazano prawomocnie za przestępstwo lub wykroczenie, o którym mowa w pkt 6 lit. a lub b; 8) jest przedsiębiorcą, w stosunku do którego nie otwarto likwidacji, nie ogłoszono upadłości, którego aktywami nie zarządza likwidator lub sąd, nie zawarł układu z wierzycielami, którego działalność gospodarcza nie jest zawieszona; 9) jest przedsiębiorcą, który posiada wymagane przepisami prawa koncesje, licencje, zezwolenia do prowadzenia działalności gospodarczej wydane przez uprawniony organ administracji państwowej; 10) jest przedsiębiorcą, który posiada zdolność do przetwarzania informacji niejawnych, jeśli jest to określone przez Ministra Obrony Narodowej jako wymóg przy wykonywaniu zadań. ........................................ WZÓR ZATWIERDZAM Data wpływu sprawozdania ........................... ............................... dnia ........................ ................................................................ Klauzula tajności Jawne po odłączeniu załączników SPRAWOZDANIE Z WYKORZYSTANIA DOTACJI CELOWEJ I. CEL Rozliczenie środków budżetowych otrzymanych na pokrycie w czasie pokoju w .............. roku kosztów, o których mowa w art. 659 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 655 i 974). II. DANE INFORMACYJNE O PRZEDSIĘBIORCY 1. Nazwa przedsiębiorcy: ....................................................................................................................................................... 2. Siedziba przedsiębiorcy: ....................................................................................................................................................... 3. Kontakt (telefon, faks, e-mail, strona www): ....................................................................................................................................................... 4. Dane identyfikacyjne przedsiębiorcy: 1) KRS/CEIDG* – ................................................................................................................... 2) REGON – .................................................................................................................... 3) NIP – .................................................................................................................... 5. Status prawnyprzedsiębiorcy: ............................................................................................................................................... 6. Reprezentacja przedsiębiorcy (stanowisko – imię i nazwisko): 1) .......................................................................................................................................... 2) .......................................................................................................................................... 7. Nr bieżącego rachunku bankowego przedsiębiorcy: ....................................................................................................................................................... 8. Nr wyodrębnionego rachunku przeznaczonego do ewidencjonowania operacji finansowych związanych z otrzymaną dotacją celową: ....................................................................................................................................................... 9. Data i nr decyzji nakładającej zadania na rzecz Sił Zbrojnych: ....................................................................................................................................................... 10. Data i nr umowy na realizację zadań na rzecz Sił Zbrojnych: ....................................................................................................................................................... III. DANE I INFORMACJE 1. Koszty utrzymywania mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych: 2. Informacja o wykorzystaniu dotacji celowej: 3. Niewykorzystana część dotacji celowej w kwocie ........................ (słownie: .................. .........................................................................................) została zwrócona na rachunek organu udzielającego dotacji (Minister Obrony Narodowej) nr ............................................................... w dniu ........................, co potwierdza załącznik nr ........ str. ........ niniejszego sprawozdania. 4. Odsetki z tytułu oprocentowania środków znajdujących się na wyodrębnionym rachunku bankowym Spółki w kwocie ............................ zostały zwrócone na rachunek organu udzielającego dotacji (Minister Obrony Narodowej) nr ........................ w dniu ....................... lub: Wyodrębniony rachunek bankowy, na którym znajdowały się środki dotacji celowej, był nieoprocentowany. IV. PROBLEMY I UTRUDNIENIA W REALIZACJI ZADAŃ NA RZECZ SIŁ ZBROJNYCH .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ V. PROPOZYCJE I WNIOSKI ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... VI. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO SPRAWOZDANIA A. Arkusz zbiorczych kosztów rozliczenia dotacji. B. Wykaz mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych – na nośniku elektronicznym w edytowalnej formie. C. Informacja o kosztach utrzymywania w czasie pokoju mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych – na nośniku elektronicznym w edytowalnej formie. D. Dowód księgowy nr ......... z dnia ......................... pokrycia kosztów. E. Wyciągi bankowe z wyodrębnionego rachunku bankowego przedsiębiorcy lub wyodrębnionego rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej przeznaczonego do ewidencjonowania operacji finansowych związanych z otrzymaną dotacją celową z saldem na dzień 31 grudnia roku sprawozdawczego oraz z saldem na dzień sporządzenia sprawozdania (załączników ..... na ....... str.). F. Potwierdzone za zgodność z oryginałem przez głównego księgowego lub inną upoważnioną osobę kopie: 1) przelewu bankowego potwierdzającego zwrot niewykorzystanej dotacji lub odsetek naliczonych na wyodrębnionym rachunku przedsiębiorcy, przeznaczonym do ewidencjonowania operacji finansowych związanych z otrzymaną dotacją celową (załączników ..... na ....... str.); 2) sprawozdania o przychodach, kosztach i wyniku finansowym oraz o nakładach na środki trwałe F-01/I-01 za rok (okres), którego dotyczy rozliczenie środków z udzielonej dotacji celowej, składane na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 459 i 830). G. Sprawozdanie biegłego rewidenta z oceny sprawozdania. H. Wydruk z KRS/CEIDG* z dnia sporządzenia sprawozdania. VII. PODPISY DYREKTOR/PREZES* dyrektor właściwy ds. produkcji – ....................................... dyrektor właściwy ds. ekonomicznych (Główny Księgowy) – ....................................... Załącznik A o których mowa w art. 659 ust. 1 ustawy ARKUSZ ZBIORCZYCH KOSZTÓW ROZLICZENIA DOTACJI dla .............................................................................................................. podlegających pokryciu dotacją celową Nazwa grupy kosztów Z wykorzystaniem podziału rodzajowego środków trwałych oraz zasad ich klasyfikowania ujętych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia Koszty powinny wynikać z danych zawartych w kolumnie nr 5 załącznika C do sprawozdania. 3 października 2016 r. w sprawie Klasyfikacji Środków Trwałych KŚT (Dz. U. poz. 1864). RAZEM * Niepotrzebne skreślić. Załącznik B WYKAZ MOCY PRODUKCYJNYCH, NAPRAWCZYCH LUB USŁUGOWYCH Załącznik C (koszty poniesione i zapłacone oraz ujęte w danym roku kalendarzowym w księgach rachunkowych lub księgach przychodów i rozchodów) MOCY PRODUKCYJNYCH, NAPRAWCZYCH LUB USŁUGOWYCH O KOSZTACH UTRZYMYWANIA W CZASIE POKOJU INFORMACJA Odpisy amortyzacyjne lub umorzeniowe RAZEM Nazwa grupy kosztów: [...] Wykazany koszt powinien wynikać z aktualnych „Planów rzeczowo-finansowych” na dany rok lub innych formalnych dokumentów regulujących niniejszą Wypełnić tylko dla mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych, dla których w Wykazie mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych Wpisać nazwę dokumentu (protokół, plan lub inny dokument lub przepis), który wskazuje na konieczność poniesienia kosztu. problematykę przedsiębiorcy, a także mieć pokrycie w zabezpieczonych/zaplanowanych na ten cel środkach finansowych. w załączniku B w kolumnie nr 6 wpisano „TAK”. OGÓŁEM RAZEM RAZEM Nazwa grupy kosztów: [...] [...] Załącznik D Kwota kosztów, o których mowa w art. 659 ust. 1 ustawy, pokryta dotacją [PLN] [PLN] w art. 659 ust. 1 ustawy Dotychczas wydatkowana na podstawie dowodów księgowych kwota kosztów, o których mowa Rzeczywiste koszty, o których mowa w art. 659 ust. 1 ustawy [PLN] RAZEM Lp. Nazwa grupy kosztów podlegających pokryciu dotacją celową Dowód księgowy nr ......... z dnia ......................... pokrycia kosztów