Rozporządzenie Ministra… (Dz.U. 2011.1477)

w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234,

§ 1. Zakres regulacji rozporządzenia

Rozporządzenie określa:

1) tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku powodziowego udzielanego poszkodowanym w wyniku wystąpienia powodzi, zwanego dalej „zasiłkiem”;

2) wzór formularza wniosku o zasiłek.

§ 2. Organ właściwy do wypłaty zasiłku i wzór wniosku

1. Zasiłek wypłaca wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na której terenie wnioskodawca poniósł szkodę w wyniku powodzi, albo gminy sąsiadującej, na której terenie wnioskodawca przebywa w wyniku przeprowadzenia ewakuacji lub konieczności opuszczenia zagrożonego miejsca zamieszkania.

2. Wzór formularza wniosku o zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, określa załącznik do rozporządzenia.

§ 3. Składanie wniosku o zasiłek przez rodzinę

1. Wniosek o zasiłek wraz z oświadczeniem, o którym mowa w § 2 ust. 2, składa w imieniu rodziny jej pełnoletni członek.

2. W razie złożenia wniosku o zasiłek przez więcej niż jednego członka rodziny wszczyna się i prowadzi jedno postępowanie.

3. Wniosek może zostać złożony przez przedstawiciela ustawowego lub pełnomocnika.

§ 4. Sposoby wypłaty zasiłku i potwierdzenie odbioru

1. Zasiłek wypłaca się gotówką do rąk własnych osobie, która złożyła wniosek o zasiłek, jej przedstawicielowi ustawowemu albo na rachunek bankowy wskazany we wniosku.

2. Wypłata zasiłku do rąk własnych wymaga potwierdzenia jego odbioru na piśmie.

§ 5. Decyzja o zwrocie nienależnie pobranego zasiłku

1. Organ wypłacający zasiłek wydaje decyzję o zwrocie zasiłku w przypadku zaistnienia przesłanki określonej w art. 5 ust. 7 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi.

2. W decyzji określa się w szczególności kwotę przypadającą do zwrotu wraz z odsetkami określonymi jak dla zaległości podatkowych oraz termin zwrotu kwoty nienależnie pobranego świadczenia.

3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach kwota przypadająca do zwrotu może zostać rozłożona na raty na wniosek członka rodziny będącego stroną w postępowaniu o przyznanie zasiłku powodziowego albo osoby samotnie gospodarującej, która otrzymała taki zasiłek.

§ 6. Wejście w życie rozporządzenia i wzór wniosku

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 18 listopada 2011 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller

14544 — WZÓR Wniosek o zasiłek I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny

1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)

2. Dane wnioskodawcy:

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................

2) data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................

3) miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................

4) adres zameldowania: ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................

5) numer PESEL: .................................................................................................................................................

6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ............................................................. ............................................................................................................................................................................

7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................

3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. (Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)

1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL: .................................................................................................................................................

14545 —2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL: .................................................................................................................................................

3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL: .................................................................................................................................................

4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... III. Oświadczenie wnioskodawcy:

1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi: .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................

4. Zgoda na weryfikację danych: Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego.

5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

14546 —6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3 wniosku. Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ........................................................................... ........................................................................... .......................................................................................................................

14547 — — 14548 — ISSN 0867-3411 Cena 1,40 zł (w tym VAT)