Załącznik

 Wzór WNIOSEK O WYDANIE CERTYFIKATU DOSTĘPNOŚCI miejscowość ....................., dnia ............ Na podstawie art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062) zwracam się z wnioskiem o wydanie certyfikatu dostępności. .................................................................................................................. Nazwa podmiotu dokonującego certyfikacji dostępności i numer z wykazu podmiotów dokonujących certyfikacji dostępności ................................................................................................................. Nazwa podmiotu ubiegającego się o certyfikat dostępności ................................................................................................................. Adres siedziby podmiotu ubiegającego się o certyfikat dostępności ................................................................................................................. Zakres działalności prowadzonej przez podmiot ubiegający się o certyfikat dostępności (kod PKD)  Obiekty podlegające certyfikacji dostępności Lp. Adres Powierzchnia całkowita Adresy stron internetowych lub nazwy aplikacji mobilnych podlegających certyfikacji dostępności .................................. podpis osoby uprawnionej  Wzór WZÓR CERTYFIKAT DOSTĘPNOŚCI ................................................................................................................. Nazwa podmiotu dokonującego certyfikacji dostępności ................................................................................................................. Numer z wykazu podmiotów dokonujących certyfikacji dostępności Po weryfikacji spełnienia minimalnych wymagań, o których mowa w art. 6 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062) przyznaje C E R T Y F I K AT D O S T Ę P N O Ś C I numer .................... dla ................................................................................................................. Nazwa podmiotu, dla którego został wydany certyfikat dostępności, wraz z adresem siedziby ważny do ............................... Skrócony opis zapewnienia dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami ................................................................................................................ ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ................................. ...................................................... data wydania podpis uprawnionej osoby  Zalecenia w zakresie poprawy zapewniania dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (jeżeli dotyczy) ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................