Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o nadanie kodu oznaczenia obiektu produkcyjnego, w którym wytwarzane są materiały wybuchowe przeznaczone do użytku cywilnego I. Oznaczenie przedsiębiorcy wnioskującego o nadanie kodu oznaczenia obiektu produkcyjnego 1. Nazwa przedsiębiorcy: ................................................................................. 2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy: .......................................... 3. Adres siedziby przedsiębiorcy albo miejsca prowadzenia działalności gospodarczej, albo miejsca zamieszkania (w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną): 1) Miejscowość i kod pocztowy: .................................................................... 2) Ulica, numer domu, numer lokalu: ............................................................... 3) Numer telefonu, numer faksu, e-mail przedsiębiorcy: ........................................ ............................................................................................................ 4) Imię i nazwisko osoby do kontaktu: ............................................................. II. Oznaczenie koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej posiadanej przez wnioskodawcę 1. Numer koncesji: ....................................................................................... 2. Rok wydania koncesji: ............................................................................... 3. Zakres koncesji: ....................................................................................... .................................................................................................................. .................................................................................................................. III. Nazwa i adres obiektu produkcyjnego 1. Nazwa obiektu produkcyjnego: ....................................................................... ................................................................................................................. 2. Adres obiektu produkcyjnego: 1) Miejscowość i kod pocztowy: .................................................................... 2) Ulica, numer domu, numer lokalu: .............................................................. 3) Państwo: .............................................................................................. 4) Numer telefonu, numer faksu, e-mail: ........................................................... .............................................................................................................  IV. Rodzaj materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego wytwarzanych w obiekcie produkcyjnym będącym przedmiotem wniosku: Kod klasyfikacyjny Lp. Nazwa handlowa Rodzaj wytwarzanych materiałów wybuchowych Numer rozpoznawczy ustalony przez ONZ 1. 2. (..) Określony w załączniku A do Umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR), sporządzonej w Genewie dnia 30 września 1957 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 769). W razie potrzeby dodać kolejne wiersze. Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą. ....................................................................................................................................................... (data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) Wymóg opatrzenia wniosku podpisem dotyczy wniosków składanych w postaci papierowej. Wniosek składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej należy złożyć zgodnie z art. 62vb ust. 6 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. z 2019 r. poz. 45, z późn. zm.).