Załącznik

WZÓR Wniosek o udzielenie akredytacji 1. Dane organizatora szkoleń 1) 2) 4) 7) 3) 5) 6) 2. Miejsce lub miejsca prowadzenia szkoleń 8) 9) 12) 13) 16) 17) 10) 11) 14) 15) 18) 19) 3. Na podstawie art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii wnoszę o udzielenie akredytacji w następującym rodzaju instalacji odnawialnego źródła energii: kotły i piece na biomasę systemy fotowoltaiczne słoneczne systemy grzewcze pompy ciepła płytkie systemy geotermalne (odpowiednio zaznaczyć znakiem X) Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym. 4. Na podstawie art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii wnoszę o udzielenie akredytacji do przeprowadzania następujących szkoleń: podstawowych przypominających (odpowiednio zaznaczyć znakiem X) 5. Wykaz dokumentów załączanych do wniosku Lp. Nazwa dokumentu Oznaczenie dokumentu / data wydania Tablica korelacji zakresu programowego szkolenia prowadzonego przez organizatora z zakresem programowym szkolenia określonym w przepisach określających warunki i tryb wydawania certyfikatów oraz akredytowania organizatorów szkoleń w zakresie odnawialnych źródeł energii Procedury systemu zarządzania szkoleniami: a) procedura dokumentowania i weryfikacji kompetencji osób prowadzących szkolenia oraz zapewnienia aktualizacji ich wiedzy b) procedura rejestrowania uczestników szkoleń oraz dokumentowania przebiegu szkoleń wraz z oceną ich efektywności c) procedura nadzoru nad: − aktualizacją i dokonywaniem zmian w programach szkoleń i w materiałach szkoleniowych − stanem urządzeń technicznych, w tym wyposażeniem laboratoryjnym lub innymi urządzeniami do zajęć praktycznych Wykaz szkoleń z określeniem zakresu programowego szkolenia podstawowego oraz przypominającego, z podziałem na grupy tematyczne i zagadnienia Wykaz zajęć szkoleniowych oraz liczby godzin edukacyjnych Wykaz urządzeń technicznych, w tym wyposażenia laboratoryjnego lub innych urządzeń do zajęć praktycznych Wykaz osób prowadzących zajęcia teoretyczne i praktyczne wraz z danymi tych osób dotyczącymi wykształcenia oraz przebiegu praktyki zawodowej WZÓR Zgłoszenie zamiaru rozpoczęcia szkoleń Na podstawie art. 153 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii zgłaszam zamiar rozpoczęcia z dniem .......................................................................... ( szkoleń podstawowych/przypominającychdotyczących następującego rodzaju instalacji odnawialnego źródła energii: ....................................................................................................................................... 1. Dane zgłaszającego zamiar rozpoczęcia szkoleń 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 2. Miejsce lub miejsca prowadzenia szkoleń 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 3. Oświadczam, że akredytacja nr ................ udzielona w ........................................................... przez ................................................................................................................................. ........................................................................................................................................ w dniu ........................... jest ważna. Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym. Niepotrzebne skreślić. WZÓR Zaświadczenie potwierdzające ukończenie szkolenia .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Z A Ś W I A D C Z E N I E nr XXXX YYYY RRRR MM potwierdzające ukończenie szkolenia w zakresie mikroinstalacji / małych instalacji / instalacji odnawialnego źródła energii o łącznej mocy zainstalowanej cieplnej nie większej niż 600kW Pan(i) ...................................................................... ........................................... ................................. ukończył(a) szkolenie podstawowe/przypominające dla instalatorów ubiegających się o wydanie certyfikatu / przedłużenie ważności certyfikatuw zakresie: ................................................................................................................. przeprowadzone w dniach od ........................................... r. do ............................................. r. ............................................................, dnia ...................................... r. ........................................................................ Numer zaświadczenia obejmuje: – oznaczenie XXXX – numer akredytacji, – oznaczenie YYYY – numer kolejny osoby w dzienniku szkoleń, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych z dnia 25 lutego 2020 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania akredytacji organizatorom szkoleń w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz szkoleń i egzaminów dla osób ubiegających się o wydanie lub przedłużenie ważności certyfikatu, – oznaczenie RRRR – rok wydania zaświadczenia, – oznaczenie MM – miesiąc wydania zaświadczenia. Niepotrzebne skreślić. ZAKRES PROGRAMOWY SZKOLENIA PODSTAWOWEGO, W CZĘŚCI TEORETYCZNEJ I PRAKTYCZNEJ 1. K ot ł y i p i e c e n a b i om as ę – P 2. S ys t e m y f ot o w ol t ai c z n e – P T 3. S ł o n ec z n e sy st em y g r z ew cz e T P T 4. P om p y c i e p ł a – 5. P ł yt k i e s ys t e m y ge ot e r m al n e WZÓR Wniosek o wydanie certyfikatu Prezes Urzędu Dozoru Technicznego Na podstawie art. 136 ust. 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii, zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wydanie certyfikatu instalatora w zakresie następującego rodzaju instalacji odnawialnego źródła energii: kotły i piece na biomasę systemy fotowoltaiczne słoneczne systemy grzewcze pompy ciepła płytkie systemy geotermalne (odpowiednio zaznaczyć znakiem X) 1. Dane wnioskodawcy 1) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Załączniki: 2) 1. Kopie dokumentów potwierdzających spełnienie wymagań, o których mowa w art. 136 ust. 3 pkt 1 lit. b, c, d lub e albo ust. 4 ustawy. 2. Oświadczenie, o którym mowa w art. 138 ust. 2 pkt 2 ustawy. 3. Oświadczenie, o którym mowa w art. 138 ust. 3 ustawy. Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym. WZÓR Wniosek o przedłużenie ważności certyfikatu Prezes Urzędu Dozoru Technicznego Na podstawie art. 143 ust. 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii, zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o przedłużenie ważności certyfikatu w zakresie następującego rodzaju instalacji odnawialnego źródła energii: kotły i piece na biomasę systemy fotowoltaiczne słoneczne systemy grzewcze pompy ciepła płytkie systemy geotermalne (odpowiednio zaznaczyć znakiem X) 1. Dane wnioskodawcy 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Załączniki: 1. Oświadczenie o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 136 ust. 3 lub 4 ustawy. 2. Zaświadczenie, o którym mowa w art. 143 ust. 2 pkt 2 ustawy. 3. Wykaz, o którym mowa w art. 143 ust. 2 pkt 3 ustawy. 4. Oświadczenie, o którym mowa w art. 143 ust. 2 pkt 4 ustawy. Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym. GRAFICZNY WZÓR CERTYFIKATU I WTÓRNIKA CERTYFIKATU 1. Graficzny wzór certyfikatu i wtórnika certyfikatu: a) certyfikat: awers Uzasadnienie rewers b) wtórnik certyfikatu: awers rewers 2. Opis wzoru certyfikatu odnawialnych źródeł energii: Certyfikat instalatora odnawialnych źródeł energii ma formę spersonalizowanej, przy użyciu wielkich i małych liter oraz cyfr i znaków, dwustronnej karty identyfikacyjnej o wymiarach 54 × 85 mm, wykonanej z tworzywa sztucznego, zawierającej: awers 1) tło w kolorach niebiesko-błękitno-białym; 2) stosowne logo Urzędu Dozoru Technicznego i nazwę instytucji w brzmieniu: „Urząd Dozoru Technicznego”; 3) nazwę dokumentu w brzmieniu: „Certyfikat instalatora odnawialnych źródeł energii”; 4) wyrazy „nr certyfikatu:” i miejsce na dokonanie wpisu; 5) wyrazy „imię (imiona)” i miejsce na dokonanie wpisu; 6) wyraz „nazwisko” i miejsce na dokonanie wpisu; 7) informację w brzmieniu: „Ważny z dokumentem tożsamości”; 8) ukryte elementy zabezpieczające przed podrobieniem lub przerobieniem; rewers 9) tło w kolorach niebiesko-błękitno-jasnobłękitno-żółtym; 10) oznaczenie organu wydającego certyfikat w brzmieniu: „organ wydający: Prezes Urzędu Dozoru Technicznego”; 11) wyrazy „certyfikat nr:” i miejsce na dokonanie wpisu; 12) informację w brzmieniu: „Niniejszy certyfikat potwierdza posiadanie kwalifikacji do instalowania następujących rodzajów instalacji odnawialnego źródła energii:” i miejsce na dokonanie wpisu; 13) wpis w brzmieniu: „miejscowość:” i miejsce na dokonanie wpisu oraz oznaczenie „/ PL”; 14) podstawę prawną wydania certyfikatu w brzmieniu: „Niniejszy certyfikat został wydany na podstawie ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii”; 15) wyrazy „data wydania certyfikatu:” i miejsce na dokonanie wpisu (w formacie dzień-miesiąc-rok (dd-mm-rrrr)); 16) informację o dacie wygaśnięcia certyfikatu w brzmieniu: „Certyfikat jest ważny do dnia” i miejsce na dokonanie wpisu; 17) ukryte elementy zabezpieczające przed podrobieniem lub przerobieniem. 3. Opis wzoru wtórnika certyfikatu odnawialnych źródeł energii: Wtórnik certyfikatu instalatora odnawialnych źródeł energii ma formę spersonalizowanej, przy użyciu wielkich i ma­ łych liter oraz cyfr i znaków, dwustronnej karty identyfikacyjnej o wymiarach 54 × 85 mm, wykonanej z tworzywa sztucznego, zawierającej: awers 1) tło w kolorach niebiesko-błękitno-białym; 2) stosowne logo Urzędu Dozoru Technicznego i nazwę instytucji w brzmieniu: „Urząd Dozoru Technicznego”; 3) nazwę dokumentu w brzmieniu: „Certyfikat instalatora odnawialnych źródeł energii”; 4) wyrazy „nr certyfikatu:” i miejsce na dokonanie wpisu; 5) wyrazy „imię (imiona)” i miejsce na dokonanie wpisu; 6) wyraz „nazwisko” i miejsce na dokonanie wpisu; 7) informację w brzmieniu: „Ważny z dokumentem tożsamości”; 8) ukryte elementy zabezpieczające przed podrobieniem lub przerobieniem; rewers 9) tło w kolorach niebiesko-błękitno-jasnobłękitno-żółtym; 10) oznaczenie organu wydającego wtórnik certyfikatu w brzmieniu: „organ wydający: Prezes Urzędu Dozoru Tech­ nicznego”; 11) wyrazy „certyfikat nr:” i miejsce na dokonanie wpisu; 12) informację w brzmieniu: „Niniejszy certyfikat potwierdza posiadanie kwalifikacji do instalowania następujących rodzajów instalacji odnawialnego źródła energii:” i miejsce na dokonanie wpisu; 13) wpis w brzmieniu: „miejscowość:” i miejsce na dokonanie wpisu oraz oznaczenie „/ PL”; 14) podstawę prawną wydania certyfikatu w brzmieniu: „Niniejszy certyfikat został wydany na podstawie ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii”; 15) wyrazy „data wydania wtórnika:” i miejsce na dokonanie wpisu (w formacie dzień-miesiąc-rok (dd-mm-rrrr)); 16) informację o dacie wygaśnięcia wtórnika certyfikatu w brzmieniu: „Certyfikat jest ważny do dnia” i miejsce na dokonanie wpisu; 17) ukryte elementy zabezpieczające przed podrobieniem lub przerobieniem. WZÓR Zgłoszenie zamiaru rozpoczęcia instalacji przez osoby będące obywatelami państwa członkowskiego Unii Europejskiej oraz osoby będące obywatelami innych państw Prezes Urzędu Dozoru Technicznego Na podstawie art. 145 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii zgłaszam zamiar rozpoczęcia instalacji mikroinstalacji / małej instalacji / instalacji odnawialnego źródła energii o łącznej mocy zainstalowanej cieplnej nie większej niż 600 kWw następującym rodzaju instalacji odnawialnego źródła energii: kotły i piece na biomasę systemy fotowoltaiczne słoneczne systemy grzewcze pompy ciepła płytkie systemy geotermalne (odpowiednio zaznaczyć znakiem X) 1. Dane zgłaszającego 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 2. Oświadczam, że ......................................................................................................................................... wydany w ........................................................................................................................... przez ................................................................................................................................. w dniu .............................. jest ważny i może być stosowany w obrocie. Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym. Niepotrzebne skreślić.