Załącznik

WZÓR Nazwisko .......................................................................................................................................................................... Pierwsze imię .................................................................................................................................................................. Drugie imię ...................................................................................................................................................................... Nr dowodu osobistego albo innego dokumentu tożsamości ..................................................................................... Miejsce zamieszkania i adres ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w .............................................................. WNIOSEK o zasiłek celowy w związku z wystąpieniem w 2011 r. huraganu, deszczu nawalnego lub przymrozków wiosennych Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2011 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych lub działach specjalnych produkcji rolnej powstały szkody spowodowane wystąpieniem w 2011 r. huraganu, deszczu nawalnego lub przymrozków wiosennych (Dz. U. Nr 167, poz. 996) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego. Oświadczam, że: 1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem w rozumieniu przepisów o ubezpiecze- niu społecznym rolników, objętym ubezpieczeniem społecznym rolników; 2) szkody spowodowane przez: a) huragan lub deszcz nawalny w uprawach rolnych, zwierzętach gospodarskich, budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach oraz innych budynkach i budowlach służących do produkcji rolni- czej, tunelach foliowych, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolniczych lub b) przymrozki wiosenne w drzewach lub krzewach owocowych — zostały oszacowane przez komisję, o której mowa w przepisach w sprawie realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, powołaną przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód; 3) szkody spowodowane przez huragan lub deszcz nawalny w uprawach rolnych lub zwierzętach gospodar- skich lub przez przymrozki wiosenne w drzewach lub krzewach owocowych wynoszą/nie wynoszą średnio powyżej 30% w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej średniej rocznej produkcji rolnej z trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły szkody, albo z trzech lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok, w którym wystąpiły szkody, z pominięciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji; 4) szkody w budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach oraz innych budynkach i bu- dowlach służących do produkcji rolniczej, tunelach foliowych, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolni- czych wynoszą .........................................................................................................................................................; 5) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym/prowadzę dział spe- cjalny produkcji rolnej w zakresie .......................................................................................................................; 6) przed dniem powstania szkód zawarłem/nie zawarłem umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich; 7) otrzymałem pomoc w związku z huraganem, deszczem nawalnym lub przymrozkami wiosennymi w 2011 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie .................................................................................................. zł; 8) otrzymałem odszkodowanie z tytułu ubezpieczenia: a) upraw rolnych lub zwierząt gospodarskich lub z tytułu ubezpieczenia prowadzonej produkcji w ramach działu specjalnego produkcji rolnej od ryzyka huraganu lub deszczu nawalnego w 2011 r. w kwocie ............................................ zł, b) drzew lub krzewów owocowych od ryzyka przymrozków wiosennych w 2011 r. w kwocie .......................... .................. zł; 9) otrzymałem odszkodowanie z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarni oraz innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, tunelów foliowych, ciągników, maszyn i urządzeń rolniczych w związku z huraganem lub deszczem nawalnym w 2011 r. w kwocie ............. .................... zł; 10) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). ..................................................... ...........................................................