Przejdź do treści

Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 22 października 2018 r. w sprawie szczegóło- wych warunków przeprowadzania i dokumentowania czynności przez funkcjonariuszy Straży Marszałkowskiej (Dz. U. poz. 2098), które utraciło moc z dniem 13 października 2019 r. na mocy art. 14 pkt 2 ustawy z dnia 16 maja 2019 r. o zmianie ustawy o Policji oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1091).  Załącznik nr 1 WZÓR ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ ........................................................ PROTOKÓŁ UJĘCIA ...................................................................., dnia ............................ r., godzina rozpoczęcia czynności ............... ......................................................................................................................................................, działając na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940), dokonał ujęcia: ...................................................................................................................................................................................., numer PESEL: ............................................ lub data urodzenia: ............................................................, którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Przyczyna(-ny) ujęcia:osoba ujęta stwarzała w sposób oczywisty bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego / zagrożenie dla chronionego mienia / w sposób rażący naruszała porządek publiczny*: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................  W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia ani przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: ......................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: ............................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Oświadczenie osoby ujętej: Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przyczynach ujęcia i o przysługujących mi prawach: ............................................................................ Oświadczenie osoby ujętej w związku z poinformowaniem o przyczynach ujęcia i o przysługujących prawach: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Oświadczenie osoby ujętej o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń: ............ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Osoba ujęta była / nie była* badana przez lekarza: ............................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Sposób przeprowadzenia czynności: ............................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................  Podczas ujęcia użyto / nie użyto* środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej lub wykorzystano środki przymusu bezpośredniego lub broń palną / nie wykorzystano środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej*: ....................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Decyzję o użyciu środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej albo o wykorzystaniu środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej podjął: .................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Z następujących przyczyn: ....................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień w protokole: ................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Wnioski oraz zarzuty dotyczące treści protokołu zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności: ................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono: ............................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... O ujęciu zawiadomiono: ............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Osobę ujętą niezwłocznie doprowadzono do jednostki organizacyjnej Policji / przekazano Policji*: ................ ......................................................................................................................................... w dniu ........................................................... o godzinie ...................................................... ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... Data i godzina zakończenia czynności: ................................................................................................................... Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. ....................................................................................... ....................................................................  Pouczenie Zgodnie z art. 12 ust. 7 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940) na sposób prowadzenia czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje prawo do złożenia zażalenia do właściwego miejscowo prokuratora w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 30). ......................................................................................... .................................................................... __________________________________________________________________________________________ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia .............................................. o godzinie ............................. . ......................................................................................... ___________________  Załącznik nr 2 WZÓR ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ .................................................... PROTOKÓŁ z kontroli osobistej ...................................................................., dnia ............................ r., godzina rozpoczęcia czynności ............... ......................................................................................................................................................, działając na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940), dokonał w obecności osoby wskazanej przez osobę kontrolowaną / osoby przybranej*: .............................................................................................................................................., numer PESEL: ............................................ lub data urodzenia: ..........................................................., którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., kontroli osobistej: ...................................................................................................................................................., numer PESEL: .......................................... lub data urodzenia: .............................................................., którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Kontroli osobistej dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej, przez: ........................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................  W wyniku przeprowadzonej czynności znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione**: ............................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .............................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia ani przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione, a sporządzenia protokołu zażądała osoba poddana kontroli osobistej**. Inne okoliczności dotyczące przebiegu kontroli osobistej: ................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień w protokole: ................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Oświadczenia i wnioski złożone przez osoby uczestniczące w czynności, w tym zgłoszone zarzuty dotyczące treści protokołu: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Data i godzina zakończenia czynności: ................................................................................................................... Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. ..................................................................................... .......................................................................  Pouczenie Zgodnie z art. 12 ust. 7a ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940) w celu zbadania zasadności, legalności i prawidłowości dokonania czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje prawo do złożenia zażalenia do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce przeprowadzania czynności w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 30). Zażalenie składa się za pośrednictwem Komendanta Straży Marszałkowskiej, który jest obowiązany do niezwłocznego przekazania zażalenia sądowi rejonowemu właściwemu ze względu na miejsce przeprowadzenia czynności. ..................................................................................... ....................................................................... __________________________________________________________________________________________ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia .............................................. o godzinie .............................. . .......................................................................................... ___________________  Załącznik nr 3 WZÓR ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ ......................................................... PROTOKÓŁ przeglądania zawartości bagaży i sprawdzenia ładunków ...................................................................., dnia ............................ r., godzina rozpoczęcia czynności ............... ....................................................................................................................................................., działając na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 4a ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940), dokonał w obecności właściciela / przedstawiciela przewoźnika / spedytora*: ....... ......................................................................................................................................., numer PESEL: ............................................ lub data urodzenia: ..........................................................., którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku*: .................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... należącego do / przewożonego przez*: ....................................................................................................................., numer PESEL: ............................................ lub data urodzenia: ..........................................................., którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................  Przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku* dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej, ponieważ: ............................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... W wyniku przeprowadzonej czynności znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty**: .................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .............................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia ani przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione, a sporządzenia protokołu zażądał właściciel / przedstawiciel przewoźnika / spedytor**. Inne okoliczności dotyczące przebiegu przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku*: .......................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień w protokole: ................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Oświadczenia i wnioski złożone przez osoby uczestniczące w czynności, w tym zgłoszone zarzuty dotyczące treści protokołu: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Data i godzina zakończenia czynności: .................................................................................................................... Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. ...................................................................................... .......................................................................  Pouczenie Zgodnie z art. 12 ust. 7a ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940) w celu zbadania zasadności, legalności i prawidłowości dokonania czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje prawo do złożenia zażalenia do sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce przeprowadzania czynności w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 30). Zażalenie składa się za pośrednictwem Komendanta Straży Marszałkowskiej, który jest obowiązany do niezwłocznego przekazania zażalenia sądowi rejonowemu właściwemu ze względu na miejsce przeprowadzenia czynności. ...................................................................................... ....................................................................... __________________________________________________________________________________________ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia .......................................... o godzinie .................................. . .......................................................................................... ___________________  Załącznik nr 4 WZÓR ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ ....................................................... PROTOKÓŁ sprawdzenia pomieszczenia oraz środków transportu ........................................................., dnia ................................... r., godzina rozpoczęcia czynności ....................... ............................................................................................................................................................, działając na podstawie art. 12 ust. 1 pkt 4b ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940), dokonał w obecności właściciela / użytkownika / osoby przybranej*: .............................. ............................................................................................................................................................................, numer PESEL: ....................................................... lub data urodzenia: ........................................................, którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................................., sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: ............................................................................. ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ należącego do / przewożonego przez*: ............................................................................................................................, numer PESEL: ......................................................... lub data urodzenia: ......................................................., którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................  Sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu* dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej, ponieważ: ................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ W wyniku przeprowadzonej czynności znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: ..................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: ..................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia ani przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione, a sporządzenia protokołu zażądał właściciel lub użytkownik pomieszczenia lub środka transportu**. Inne okoliczności dotyczące przebiegu sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: ..................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień w protokole: ....................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................  Oświadczenia i wnioski złożone przez osoby uczestniczące w czynności, w tym zgłoszone zarzuty dotyczące treści protokołu: .......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Data i godzina zakończenia czynności: ........................................................................................................................ Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. ................................................................................... ........................................................................... Pouczenie Zgodnie z art. 12 ust. 7 ustawy z dnia 26 stycznia 2018 r. o Straży Marszałkowskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1940) na sposób prowadzenia czynności, której dotyczy niniejszy protokół, przysługuje prawo do złożenia zażalenia do właściwego miejscowo prokuratora w terminie 7 dni od dnia dokonania czynności. Do zażalenia stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału 50 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 30). ................................................................................... ........................................................................... ______________________________________________________________________________________________ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia ............................................... o godzinie ................................... . .......................................................................................... ____________________

Tekst przepisu: akt wydany przez Rady Ministrów, Dziennik Ustaw z 2020 r. poz. 63.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.