Załącznik

 ....................................................... Protokół pobrania próbki nr ....................... WZÓR ....................................................... działający na podstawie upoważnienia nr ....................................................... z dnia ............................................. r. ..............................................Wojewódzkiego Inspektora Inspekcji W dniu ............................................. r. w ........................................................................................................................................................................................... o godz. ....................... w ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... inspektor(rzy) ....................................................................................................................................................................................................................................................................... Strona 1 z 3 Handlowej w ............................................................................................................ pobrał(li) do badań próbkę(i) następującego(ych) produktu(ów):  lub rachunku Nr faktury dostawy Dostawca zakupu Data (producent/importer/ przedsiębiorcy Oznaczenie dystrybutor*) przydatności do trwałości/data minimalnej trwałości/ spożycia* Termin termin produkcyjnej* oznaczenie produkcji/ Data partii (wg. ceny detalicznej) Wartość próbki Wielkość objętość/ pobranej (masa/ szt.*) próbki Wielkość partii Nazwa produktu Lp. 1. Opis sposobu pobrania i zabezpieczenia próbki(ek): ....................................................................................................................................................................................................... 2. Wyszczególnienie przepisów odrębnych lub innych dokumentów, według których próbkę produktu pobrano i zabezpieczono: ................................................................................. Strona 2 z 3 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Określenie proponowanego zakresu badań: ..................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................  7. Próbkę kontrolną pozostawiono w kontrolowanej placówce pod nadzorem do czasu jej zwolnienia przez .......................................................................................... Wojewódzkiego 4. Informacje dodatkowe: inny sposób identyfikacji partii produktu, warunki przechowywania: ....................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. Próbkę pobrano w obecności: ........................................................................................................................................................................................................................................... 6. Próbki kontrolnej nie pobrano z uwagi na: ....................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Inspektora Inspekcji Handlowej w ........................................................................................................ w warunkach uniemożliwiających zmianę jakości lub cech charakterystycznych produktu. W tym czasie próbka kontrolna nie może być wprowadzana do obrotu. 8. Omówienie poprawek: ...................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... Strona 3 z 3 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................... 9. Kontrolowany/osoba upoważniona do reprezentowania kontrolowanego/pracownik kontrolowanego/świadek* odmówił(a) podpisania protokołu z powodu: 11. Na tym protokół zakończono i po osobistym odczytaniu podpisano w dniu ............................. r. o godzinie ......... . 10. Protokół sporządzono w 3 jednobrzmiących egzemplarzach. .......................................................................................  Dane dotyczące próbki(ek) przyjętej(ych) do badań Protokół przyjęcia próbki do badań nr ........ WZÓR Data dostarczenia próbki(ek) do laboratorium Numer protokołu pobrania próbki(ek) ............................................................. Zlecający badanie próbki(ek) Nazwa produktu Lp. ...................................................................................... Prawidłowość pobrania próbki(ek) oraz prawidłowość zachowania właściwych warunków transportu do laboratorium obciąża zlecającego badanie próbki(ek). Kwituję odbiór egzemplarza protokołu przyjęcia próbki(ek) produktu do badań. Ocena przydatności próbki do badań, opis opakowania i zabezpie- ...................................................................................... Numer ewidencyjny próbki Określenie zakresu badań Wielkość próbki czenia próbki Uwagi  WZÓR ................................................. SPRAWOZDANIE Z BADAŃ nr .............. z dnia .................. I. Nazwa zlecającego przeprowadzenie badań próbki: ..................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. II. Identyfikacja badanej próbki 1. Nazwa produktu: ................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 2. Oznaczenie przedsiębiorcy: ................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. 3. Termin trwałości próbki: .................................................................................................................................................... 4. Miejsce pobrania próbki: .................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. 5. Data pobrania próbki: ....................................; nr protokołu pobrania próbki: ................................................................... 6. Data dostarczenia próbki: ....................................; nr protokołu przyjęcia próbki: ........................................................... 7. Opis opakowania i zabezpieczenia próbki: ......................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 8. Data przeprowadzenia badania: .......................................................................................................................................... III. Wyniki badań oraz identyfikacja zastosowanych metod badawczych Strona ... z ...  IV. Ocena i interpretacja wyników badań Stwierdzenie zgodności z wymaganiami: ................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... Wyniki badań i stwierdzenie zgodności z wymaganiami dotyczą tylko badanej próbki. Uwagi: ...................................................... Strona ... z ...  WZÓR ........................................................... ............................................., ..................... SPRAWOZDANIE Z BADAŃ ORGANOLEPTYCZNYCH nr .......................... Nazwa badanego produktu: ........................................................................................................................................................ Imię, nazwisko i stanowisko służbowe przeprowadzającego badania: ...................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... A. Identyfikacja próbki 1. Miejsce pobrania próbki: ..................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko inspektora, który pobrał próbkę: ............................................................................................................... 3. Data pobrania próbki: .............................; nr protokołu pobrania próbki: ........................................................................... 4. Oznakowanie próbki: ........................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. 5. Data przeprowadzenia badania: .....................................; miejsce przeprowadzenia badania ............................................. .............................................................................................................................................................................................. B. Identyfikacja zastosowanych metod badań oraz wymagań* 1. Metoda badania .................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. 2. Wymagania .......................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. C. Wyniki badań – stwierdzenie zgodności z wymaganiami .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Strona 1 z 2  D. Interpretacja wyników badań .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. E. Uwagi: .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. Powyższa ocena i interpretacja dotyczy partii produktu, z której pobrano próbkę/dotyczy tylko badanej próbki*. .................................................................. .................................................................. Strona 2 z 2