Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE AKREDYTACJI I STATUSU OŚRODKA WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ I. Dane dotyczące wnioskodawcy i partnera 1. Nazwa i forma prawna wnios- kodawcy: 2. Nazwa i forma prawna part- nera: 3. Adres siedziby oraz dane kontaktowe (numer telefonu, adres poczty elektronicznej) wnioskodawcy: 4. Adres siedziby oraz dane kontaktowe (numer telefonu, adres poczty elektronicznej) partnera: 5. NIP wnioskodawcy: 6. NIP partnera: 7. Numer identyfikacyjny REGON wnioskodawcy: 8. Numer identyfikacyjny REGON partnera: 9. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji lub innym rejestrze wnios- kodawcy: 10. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji lub innym rejestrze partnera: 11. Planowany obszar działania (gmina, powiat, województwo):  II. Informacje o dotychczasowym doświadczeniu wnioskodawcy i partnera w realizacji usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej Opis posiadanego doświadczenia w realizacji usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej w zakresie: animacji lokalnej, pobudzania aktywności społecznej w społecznościach lokalnych oraz inicjowania i rozwoju międzysektorowych partnerstw lokalnych:  tworzenia podmiotów ekonomii społecznej i przedsiębiorstw społecznych oraz wspierania prowadzonej przez nie działalności, a także finansowania powstawania w nich miejsc pracy:  wsparcia działań reintegracyjnych podejmowanych przez przedsiębiorstwo społeczne, w tym wsparcia w tworzeniu planów reintegracyjnych, oraz finansowania tych działań:  wsparcia podmiotów ekonomii społecznej i przedsiębiorstw społecznych w postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego:  wzmacniania potencjału kadrowego, finansowego i innowacyjnego podmiotów ekonomii społecznej i przedsiębiorstw społecznych oraz udzielania im wsparcia biznesowego:  III. Informacje dotyczące posiadanych zasobów rzeczowych przez wnioskodawcę i partnera Opis dotyczący posiadanych zasobów rzeczowych umożliwiających realizację usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej, w szczególności: lokalu dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych, z podaniem tytułu prawnego do tego lokalu: odpowiedniego wyposażenia biurowego:  strony internetowej spełniającej kryteria dostępności dla osób niepełnosprawnych, określone w wytycznych dla dostępności treści internetowych 2.1 stosowanych dla stron internetowych i aplikacji mobilnych w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych, określonych w załączniku do ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz. U. poz. 848, z późn. zm.):  IV. Informacje dotyczące posiadanych zasobów kadrowych przez wnioskodawcę i partnera Opis dotyczący posiadanych zasobów kadrowych, w tym posiadających udokumentowane doświadczenie w realizacji usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej obejmujących działania określone w art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o ekonomii społecznej (Dz. U. poz. 1812, z późn. zm.):   V. Planowany sposób realizacji usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej oraz planowane efekty działania ośrodka wsparcia ekonomii społecznej Opis planowanego sposobu, w tym zakresu i okresu, realizacji usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej:  Planowane efekty działania ośrodka wsparcia ekonomii społecznej, w szczególności: Liczba powstałych grup inicjatywnych: Liczba powstałych przedsiębiorstw społecznych i podmiotów ekonomii społecznej: Liczba powstałych miejsc pracy w przedsiębiorstwach społecznych i podmiotach ekonomii społecznej: Liczba powstałych partnerstw lokalnych: Liczba postępowań o udzielenie zamówienia publicznego, w których ośrodek wsparcia ekonomii społecznej będzie wspierał przedsiębiorstwa społeczne i podmioty ekonomii społecznej:  VI. Dodatkowe informacje 1. Nazwa ośrodka wsparcia ekonomii społecznej, jeżeli została przewidziana: 2. Adres ośrodka wsparcia ekonomii społecznej oraz adres korespon- dencyjny: 3. Numer telefonu ośrodka wsparcia ekonomii społecznej: 4. Adres poczty elektronicznej ośrodka wsparcia ekonomii społecznej: 5. Adres strony internetowej spełniającej kryteria dostępności dla osób niepełnosprawnych, określone w wytycznych dla dostępności treści internetowych 2.1 stosowanych dla stron internetowych i aplikacji mobilnych w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych, okreś- lonych w załączniku do ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dos- tępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych: 6. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektro- nicznej): 7. Inne informacje: VII. Załączniki Lp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy Statut wnioskodawcy i partnera, jeżeli planuje się realizację usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej w partnerstwie, lub inny dokument o tym charakterze Umowa partnerska, jeżeli planuje się realizację usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej w partnerstwie Projekt regulaminu organizacyjnego ośrodka wsparcia ekonomii społecznej Zatwierdzone sprawozdanie finansowe za ostatni rok obrotowy wnioskodawcy i partnera, jeżeli planuje się realizację usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej w partnerstwie Opinia regionalnego ośrodka polityki społecznej właściwego ze względu na siedzibę wnioskodawcy o przebiegu dotychczasowej współpracy  Zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wnioskodawca oraz partner, jeżeli planuje się realizację usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej w partnerstwie, nie zalegają z opłacaniem podatków, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku Zaświadczenie właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające albo inny dokument potwierdzający, że wnioskodawca oraz partner, jeżeli planuje się realizację usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej w partnerstwie, nie zalegają z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku Oświadczenia członków organu zarządzającego wnioskodawcy oraz partnera, jeżeli planuje się realizację usług wsparcia podmiotów ekonomii społecznej w partnerstwie, że nie byli ukarani zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz skazani prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne lub umyślne przestępstwo skarbowe VIII. Oświadczenia ................................................................. Data ........................................................ ................................................................. .................................................................