Załącznik

— 18041 — WZÓR pieczęć nagłówkowa Wojewódzkiego Inspektoratu Transportu Drogowego ...................., dnia ................... Protokół nr .... kontroli rodzaju paliwa znajdującego się w instalacji paliwowej pojazdu Działając na podstawie art. 50a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.), .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... dokonał kontroli/pobrania do analizy próbki paliwa znajdującego się w instalacji paliwowej pojazdu: .......................................................................................................................................................................................... nr rej. ............................................................................................................................................................................... kierowanego przez: ......................................................................................................................................................... należącego do: ................................................................................................................................................................ W wyniku próby kwasowej stwierdzono: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Pobrana próbka paliwa zostanie przekazana do laboratorium posiadającego certyfikat akredytacji w celu doko- nania analizy. Według oświadczenia kierującego pojazdem ostatnie tankowanie pojazdu odbyło się w: .......................................................................................................................................................................................... Kierujący pojazdem odmówił poinformowania kontrolującego o ostatnim miejscu tankowania pojazdu. Uwagi kierującego pojazdem lub inspektora: .............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ....................................................................... .......................................................................