Załącznik

 WZÓR Protokół kontroli .............................................. przeprowadzonej w dniu ................ (wpisać rodzaj kontroli) w .............................................................................................................. (nazwa zakładu karnego lub aresztu śledczego) 1. Podstawa prawna i faktyczna podjęcia kontroli: ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 2. Data i godzina rozpoczęcia i zakończenia kontroli: ................................................................................................................. ................................................................................................................. 3. Imię, nazwisko i imię ojca osoby kontrolowanej / numer celi / numer pomieszczenia lub jego nazwa / nazwa paczki, przedmiotu lub bagażu / numer rejestracyjny pojazdu: ................................................................................................................. ................................................................................................................. 4. Numer(y) służbowy(-we) funkcjonariusza(-szy) SW lub numer(y) legitymacji służbo- wej(-wych) pracownika(-ków) SW: ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 5. Opis przebiegu kontroli: ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................................................................  ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 6. Wyniki kontroli, a w wypadku ujawnionych przedmiotów niedozwolonych lub substancji psychoaktywnych wskazanie ujawnionych przedmiotów lub substancji, ich opis oraz wskazanie miejsca ich ujawnienia: ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 7. Informacja o pouczeniu osoby kontrolowanej o jej prawach: ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 8. Podpis(y) funkcjonariusza(-szy) lub pracownika(-ków) SW: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ...............................................................................................................  WZÓR Protokół kontroli miejsca pracy poza terenem zakładu karnego lub aresztu śledczego .................................................................................................................. .................................................................................................................. (nazwa zakładu karnego lub aresztu śledczego) przeprowadzonej w dniu ................................................................................... w .............................................................................................................. (nazwa i adres miejsca pracy) 1. Podstawa prawna i faktyczna podjęcia kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 2. Godzina rozpoczęcia i zakończenia kontroli: ........................................................ 3. Numer(y) służbowy(-we) funkcjonariusza(-szy) SW lub numer(y) legitymacji służbo- wej(-wych) pracownika(-ków) SW przeprowadzającego(-cych) kontrolę lub obecnego(-nych) podczas kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Liczba osób kontrolowanych: .................................................................................................................. 5. Imię i nazwisko przedstawiciela podmiotu zatrudniającego: .................................................................................................................. 6. Informacje dotyczące: obiektów, pomieszczeń, szafek i schowków, a także narzędzi, maszyn, urządzeń, pojazdów i innych przedmiotów, które poddano kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................  .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Opis przebiegu kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 8. Wyniki kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 9. Podpis(y) funkcjonariusza(-szy) lub pracownika(-ków) SW: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................  WZÓR Protokół kontroli generalnej przeprowadzonej w dniu ................................................. w ............................................................................................................... (nazwa zakładu karnego lub aresztu śledczego) 1. Podstawa prawna i faktyczna podjęcia kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 2. Godzina rozpoczęcia i zakończenia kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 3. Liczba osób kontrolowanych: .......................................................................... 4. Informacje dotyczące: miejsc, rejonów, oddziałów, pomieszczeń objętych kontrolą: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 5. Opis przebiegu kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. ..................................................................................................................  6. Wyniki kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Podpis funkcjonariusza SW kierującego kontrolą generalną: ..................................................................................................................