Załącznik

WZÓR ................................. ................................. ŚWIADECTWO SŁUŻBY Egz. nr ......... 1. Stwierdza się, że ............................................................................................................................ imiona rodziców ............................................................................................................................ urodzony(-na) ................................................................................................................................ pełnił(a) służbę w ......................................................................................................................... : przygotowawczą w okresie od dnia ........................................ do dnia ....................................... , stałą w okresie od dnia ............................................................ do dnia ....................................... . 2. Ostatnio zajmowane stanowisko służbowe ................................................................................. . 3. Podstawa prawna zwolnienia ze służby/wygaśnięcia stosunku służbowego* ...................................................................................................................................................... . 4. W okresie służby: 1) wykorzystał(a) urlop: wypoczynkowy/dodatkowy/zdrowotny/szkoleniowy/okolicznościowy* w wymiarze: ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ; 2) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego ................................................................................................................................................. . 5. Wykorzystał(a)**: 1) urlop rodzicielski udzielony na .............................. na podstawie ................................. ...................... w wymiarze ............. w ............ częściach, w tym na podstawie art. 182 § 3 Kodeksu pracy w ............. częściach***; 2) urlop wychowawczy udzielony na .............................. na podstawie ...................... ........................ w wymiarze ............. w ............. częściach****; 3) urlop ojcowski udzielony na ........................ w wymiarze ............ w ........ częściach***; 4) zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ................................................................................................................................................. . 6. Liczba dni, za które otrzymał(a) świadczenie pieniężne, o którym mowa w art. 128 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu ................................................................ . 7. Potrącenia z uposażenia, o których mowa w art. 142 ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu ........................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... . 8. Wysokość i składniki uposażenia (wypełnia się na wniosek zwalnianego funkcjonariusza) ........................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... . 9. Posiadane kwalifikacje (wypełnia się na wniosek zwalnianego funkcjonariusza) ........................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... . SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO * Potwierdzam odbiór świadectwa służby: .................................................................................. Pouczenie Funkcjonariusz zwolniony ze służby może w terminie 7 dni od dnia otrzymania świadectwa służby złożyć pisemny, uzasadniony wniosek o sprostowanie tego świadectwa. Wniosek składa się do przełożonego, który wydał świadectwo służby. * ** *** ****