Załącznik

 WZÓR ........................................... ............................................... ................................................... ŚWIADECTWO SŁUŻBY 1. Stwierdza się, że .................................................................................................................................................................... urodzony(-na) .................................................................................................................................................................... imiona rodziców .................................................................................................................................................................... pełnił(a) służbę lub był(a) zatrudniony(-na) w .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... w okresie od dnia ................................ do dnia ............................. – służba przygotowawcza; w okresie od dnia ................................ do dnia ............................. – służba stała. 2. Pełnił(a) służbę w szczególnym charakterze .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3. W dniu zwolnienia ze służby/wygaśnięcia stosunku służbowego/wydalenia ze Służby Celno- -Skarbowej*: 1) zajmował(a) stanowisko ....................................................................................................................... 2) posiadał(a) stopień służbowy ................................................................................................................  4. Stosunek służbowy ustał w wyniku zwolnienia ze służby/wygaśnięcia stosunku służbowego/wydalenia ze Służby Celno-Skarbowej*: .................................................................................................................................................................... 5. W roku, w którym ustał stosunek służbowy: a) wykorzystał(a) urlop wypoczynkowy w wymiarze: przysługiwał w wymiarze: ................... dni, wykorzystał(a) w wymiarze: .................... dni, wykorzystał(a) urlop dodatkowy w wymiarze: przysługiwał w wymiarze: ................... dni, wykorzystał(a) w wymiarze: ..................... dni, b) wypłacono ekwiwalent pieniężny za ................ dni przysługującego urlopu wypoczynkowego, c) wykorzystał(a) zwolnienie przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ............................................................................................................................................. 6. W okresie służby: a) korzystał(a) z urlopu bezpłatnego udzielonego na podstawie ...................................... w okresie .............................................., b) wykorzystał(a) urlop macierzyński udzielony na podstawie ........................................... w wymiarze .......................... w okresie ............................................ c) wykorzystał(a) urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego udzielony na podstawie ................................................................................................................. w wymiarze ................................ w okresie ................................. d) wykorzystał urlop ojcowski w wymiarze ...... w ....... częściach, e) wykorzystał(a) urlop rodzicielski udzielony na podstawie .......................................... w wymiarze............. w ......... częściach, w tym na podstawie art. 182 § 3 Kodeksu pracy w ......... częściach, f) korzystał(a) z urlopu wychowawczego udzielonego na podstawie .................................... w wymiarze ........... w okresie (okresach) ................................. w ............. częściach 7. Okresy nieskładkowe przypadające w okresie/okresach*, których dotyczy świadectwo służby, uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty: ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... .....................................................................................................................  8. Informacje o wypłacie odprawy emerytalnej albo rentowej: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... 9. Potrącenia z uposażenia, o których mowa w art. 249 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.): ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... 10. Informacje na temat przywrócenia funkcjonariusza do służby określone w art. 184 ust. 3 i 4, art. 185 ust. 1 i 3 oraz art. 187 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... 11. Pozostałe informacje zamieszczane na wniosek funkcjonariusza: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ...................................................................... POUCZENIE Zgodnie z § 6 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 16 lutego 2018 r. w sprawie świadectwa służby funkcjonariuszy Służby Celno-Skarbowej odpowiednio funkcjonariusz Służby Celno-Skarbowej albo osoba, o której mowa w art. 251 ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej, może wystąpić w terminie 7 dni od dnia otrzymania świadectwa służby z żądaniem jego sprostowania do: ............................................................................................................................................................. * Niepotrzebne skreślić.