Załącznik

 WZÓR Wniosek o wystawienie świadectwa pochodzenia 1 Eksporter/ Nadawca (imię i nazwisko lub nazwa oraz pełny adres, takie jakie widnieją w KRS). 2 Odbiorca (imię i nazwisko lub nazwa oraz pełny adres, jeżeli znany, lub wpis „na zamówienie”) 4 Szczegóły dotyczące transportu (wypełnianie nieobowiązkowe) Nr 000000 WNIOSEK (Pole przeznaczone na numer wystawienia) UNIA EUROPEJSKA ŚWIADECTWO POCHODZENIA 3 Kraj pochodzenia („Unia Europejska” lub dany kraj pochodzenia) 5 Uwagi 6 Liczba porządkowa; znaki, numery, liczba i rodzaj opakowań; 7 Ilość (wyrażona w opis towarów (dla towarów niezapakowanych określić liczbę lub wpisać „luzem”) masie brutto lub netto albo w innych jednostkach miary)  8 Ja niżej podpisany(-na), - WNOSZĘ o wystawienie świadectwa pochodzenia potwierdzającego, że opisane wyżej towary pochodzą z kraju wskazanego w polu 3. - OŚWIADCZAM, że dane zawarte w niniejszym wniosku i przedstawione dokumenty potwierdzające oraz informacje dostarczone właściwym organom upoważnionym do wystawienia niniejszego świadectwa są prawdziwe, że towary, których dotyczą te dokumenty i informacje, są tymi, dla których wnosi się o wystawienie świadectwa, że towary te spełniają warunki ustanowione w regułach dotyczących wspólnej definicji pojęcia pochodzenia towarów. - ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ do przedstawienia, na wniosek właściwych organów, takich uzupełniających informacji i dokumentów potwierdzających, które uznają one za potrzebne do celów wystawienia świadectwa. 9 Wnioskodawca (jeżeli nie jest on tożsamy z eksporterem/nadawcą) Miejsce i data Podpis wnioskodawcy*) *) Obok podpisu wnioskodawcy musi być podane drukowanymi literami jego imię i nazwisko  (Pole przeznaczone na dodatkowe dane wymagane przez poszczególne państwa)  1 Eksporter/ Nadawca 2 Odbiorca 4 Szczegóły dotyczące transportu (Wypełnianie nieobowiązkowe) WZÓR Świadectwo pochodzenia Nr 000000 ORYGINAŁ (Pole przeznaczone na numer wystawienia) UNIA EUROPEJSKA ŚWIADECTWO POCHODZENIA 3 Kraj pochodzenia 5 Uwagi 6 Liczba porządkowa; znaki, numery, liczba i rodzaj opakowań; opis towarów 7 Ilość  8 NIŻEJ PODPISANY ORGAN POŚWIADCZA, ŻE TOWARY OPISANE POWYŻEJ POCHODZĄ Z KRAJU WSKAZANEGO W POLU 3 Miejsce i data wystawienia, nazwa, podpis i pieczęć właściwego organu.  1 Eksporter/Nadawca 2 Odbiorca 4 Szczegóły dotyczące transportu (Wypełnianie nieobowiązkowe) Nr 000000 KOPIA (Pole przeznaczone na numer wystawienia) UNIA EUROPEJSKA ŚWIADECTWO POCHODZENIA 3 Kraj pochodzenia 5 Uwagi 6 Liczba porządkowa; znaki, numery, liczba i rodzaj opakowań; opis towarów 7 Ilość  8 NIŻEJ PODPISANY ORGAN POŚWIADCZA, ŻE TOWARY OPISANE POWYŻEJ POCHODZĄ Z KRAJU WSKAZANEGO W POLU 3 Miejsce i data wystawienia, nazwa, podpis i pieczęć właściwego organu.