§ 3. Wniosek o otrzymanie świadczeń opieki zdrowotnej
1. Osoba uprawniona otrzymuje świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie wniosku złożonego do dyrektora departamentu Ministerstwa Obrony Narodowej właściwego do spraw zdrowia.
2. Wniosek zawiera:
1) nazwisko i imię (imiona) osoby uprawnionej;
2) numer PESEL osoby uprawnionej;
3) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość – w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL;
4) adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu;
5) numer legitymacji osoby poszkodowanej albo numer legitymacji weterana poszkodowanego;
6) numer rachunku bankowego osoby uprawnionej, w przypadku, o którym mowa w ust. 3 pkt 2;
7) adres oraz numer rachunku bankowego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku, o którym mowa w ust. 3 pkt 3.
3. Do wniosku dołącza się:
1) opinię o stanie zdrowia wystawioną przez lekarza specjalistę zlecającego świadczenie opieki zdrowotnej, z której wynika potrzeba otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę uprawnioną;
2) imienną fakturę lub rachunek za otrzymane świadczenia opieki zdrowotnej – w przypadku ubiegania się o zwrot poniesionych kosztów;
3) ofertę podmiotu realizującego dane świadczenie opieki zdrowotnej, określającą przewidywany koszt, a także przewidywany termin realizacji zlecenia, albo fakturę lub rachunek za zrealizowane świadczenie opieki zdrowotnej;
4) kopię zlecenia na otrzymanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Ministra Obrony Narodowej;
5) oświadczenie osoby uprawnionej o niekorzystaniu, w zakresie kwoty objętej wnioskiem, z dofinansowania ze środków pochodzących z innych źródeł niż z budżetu państwa z części, której dysponentem jest Minister Obrony Narodowej – w odniesieniu do otrzymywanych świadczeń zdrowotnych rzeczowych.
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Obrony Narodowej, Dziennik Ustaw z 2021 r. poz. 884.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.