Załącznik

 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych Kod świadczenia według Międzynarodowej Lp. Nazwa świadczenia Klasyfikacji gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż 23.0101 higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Badanie żywotności zęba 23.02 Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.  Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych Znieczulenie miejscowe powierzchniowe Znieczulenie miejscowe nasiękowe Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi Opatrunek leczniczy w zębie stałym Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć 23.0301 wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane jako 23.0401 samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0402 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0403 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje również leczenie 23.1101 próchnicy początkowej. 23.1105 23.1106 23.1502 23.1503 23.1504 23.1505 23.1201  Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku 23.1202 opatrunkiem Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.  Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku 23.1604 Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej 23.1605 Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą 23.1615 Usunięcie zęba 23.1701 jednokorzeniowego Usunięcie zęba 23.1702 wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 23.1809 zębodołów włącznie ze szwem Założenie opatrunku 23.1815 chirurgicznego Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia 23.2001 włącznie z drenażem i opatrunkiem Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk 23.2205 Repozycja i unieruchomienie 23.2210 zwichnięcia żuchwy Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 23.3102 brakujących zębów Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej 23.3103 niż 8 zębów Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).  Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy 23.3112 (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, 23.3116 włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym 23.3117 ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych 23.06 dzieci Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym 23.1003 – za każdy ząb Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Impregnacja zębiny 23.1008 Opatrunek leczniczy w zębie 23.1107 mlecznym Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych – za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.  Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym 23.1203 korzeniem Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie 23.1205 z nieuformowanym korzeniem Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1208 z nieuformowanym korzeniem Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu.  Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego uzębienia. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych Personel 1.1 Lekarz dentysta Sprzęt i wyposażenie Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub 2.1 unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia Kod świadczenia według Międzynarodowej Nazwa świadczenia Lp. Klasyfikacji gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż 23.0101 higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Badanie żywotności zęba 23.02 Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.  Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych Znieczulenie miejscowe powierzchniowe Znieczulenie miejscowe nasiękowe Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi Opatrunek leczniczy w zębie stałym Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć 23.0301 wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane jako 23.0401 samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0402 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0403 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje również leczenie 23.1101 próchnicy początkowej. 23.1105 23.1106 23.1502 23.1503 23.1504 23.1505 23.1201  Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba Czasowe wypełnienie kanału Wypełnienie kanału Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą Usunięcie zęba jednokorzeniowego Usunięcie zęba wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem Założenie opatrunku chirurgicznego 23.1202 23.1206 Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie – za każdy kanał. 23.1209 23.1306 Świadczenie – za każdy kanał. 23.1307 Świadczenie – za każdy kanał. Świadczenie nie obejmuje opracowania 23.1311 i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku 23.1601 kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 23.1604 Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 23.1605 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego 23.1607 znieczulenia i opatrunku. 23.1615 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego 23.1701 znieczulenia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego 23.1702 znieczulenia. Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe 23.17 z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.1809 23.1815  Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego Impregnacja zębiny Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem Amputacja przyżyciowa miazgi Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.2001 Świadczenie obejmuje tymczasowe 23.2205 zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 23.2210 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 23.06 Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych 23.1003 i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. Świadczenie dotyczy wszystkich zębów 23.1006 stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny 23.1008 zębów mlecznych – za każdy ząb. Świadczenie obejmuje także opracowanie 23.1108 ubytku zęba. Świadczenie dotyczy zębów stałych 23.1507 i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie dotyczy zębów stałych. 23.1508 23.1107 23.1203 Świadczenie jest udzielane 23.1204 w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie – za każdy kanał. 23.1205  Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów Świadczenie – za każdy kanał. 23.1208 Świadczenie obejmuje amputację mortalną 23.1210 zęba mlecznego. Świadczenie nie obejmuje opracowania 23.1308 i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie nie obejmuje opracowania 23.1309 i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie nie obejmuje opracowania 23.1312 i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 23.1602 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia Personel 1.1 1) lekarz dentysta lub 18. roku życia 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym Kod świadczenia według Międzynarodowej Nazwa świadczenia Lp. Klasyfikacji gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie 23.0101 stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Rentgenodiagnostyka do 2 23.0301 zdjęć wewnątrzustnych Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym  Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi Opatrunek leczniczy w zębie stałym Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. 23.1101 Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. 23.1105 23.1106 23.1502 23.1503 23.1504 23.1505 23.1201 23.1202 23.1206 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. 23.1209 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia  Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Wypełnienie kanału 23.1307 Leczenie endodontyczne 23.1311 zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi Usunięcie złogów nazębnych 23.1601 z 1/2 łuku zębowego Płukanie kieszonki dziąsłowej 23.1604 i aplikacja leku Leczenie zmian na błonie 23.1605 śluzowej jamy ustnej Kiretaż zwykły (zamknięty) 23.1607 w obrębie 1/4 uzębienia Plastyka wędzidełka, wargi, 23.1612 policzka oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka  Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą Usunięcie zęba jednokorzeniowego Usunięcie zęba wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością Założenie opatrunku chirurgicznego Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. 23.1615 23.1701 23.1702 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. 23.1704 23.1705 23.1809 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę. 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny. 23.1815 23.1901 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego.  Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – za każdy ząb Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1807 23.1808 23.1906 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 23.2001 23.2206 23.2210 23.1003 Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. 23.1006 Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku  Impregnacja zębiny 23.1008 Wypełnienie ubytku korony 23.1108 zęba mlecznego Całkowite opracowanie 23.1507 i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych Kosmetyczne pokrycie 23.1508 niedorozwoju szkliwa Opatrunek leczniczy w zębie 23.1107 mlecznym Amputacja przyżyciowa 23.1203 miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem Amputacja przyżyciowa 23.1204 miazgi Ekstyrpacja przyżyciowa 23.1205 miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem Ekstyrpacja zdewitalizowanej 23.1208 miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem Amputacja zdewitalizowanej 23.1210 miazgi zęba mlecznego zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.  Leczenie endodontyczne 23.1308 z wypełnieniem 2 kanałów Leczenie endodontyczne 23.1309 z wypełnieniem 3 kanałów Leczenie endodontyczne 23.1312 zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi Kiretaż otwarty w obrębie 23.1608 1/4 uzębienia Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Plastyka przedsionka jamy 23.1613 ustnej met. Clarka, 23.1614 Kazanjana, Nabersa Założenie opatrunku 23.1620 parodontologicznego Operacyjne odsłonięcie 23.1706 zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku i obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia.  Operacyjne usunięcie 23.1707 Świadczenie jest udzielane dzieciom zawiązków zębów ze i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. wskazań ortodontycznych Usunięcie złogów nazębnych 23.1602 Świadczenie jest udzielane kobietom ze wszystkich zębów w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym Personel 1.1 1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej; 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii 1.2 Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji 1.3 Pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki 1.4 Pozostały personel Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Ssak – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.5 Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń 2.6 Stanowisko do znieczuleń 2.7 Stanowisko wybudzeń 2.8 Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego  Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS, oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS Kod świadczenia według Międzynarodowej Nazwa świadczenia Klasyfikacji Lp. gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż 23.0101 higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Badanie żywotności zęba 23.02 Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.  Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych Znieczulenie miejscowe powierzchniowe Znieczulenie miejscowe nasiękowe Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne Leczenie próchnicy powierzchniowej – za każdy ząb Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi Opatrunek leczniczy w zębie stałym Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć 23.0301 wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane jako 23.0401 samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0402 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0403 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje również leczenie 23.1101 próchnicy początkowej. 23.1105 23.1106 23.1502 23.1503 23.1504 23.1505 23.1201  Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku 23.1202 opatrunkiem Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi 23.1206 Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1209 Czasowe wypełnienie kanału 23.1306 Wypełnienie kanału 23.1307 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych.  Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi 23.1311 Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego 23.1601 Płukanie kieszonki dziąsłowej 23.1604 i aplikacja leku Leczenie zmian na błonie 23.1605 śluzowej jamy ustnej Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia 23.1607 Unieruchomienie zębów 23.1615 ligaturą drucianą Usunięcie zęba 23.1701 jednokorzeniowego Usunięcie zęba 23.1702 wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba 23.17 Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 23.1809 3 zębodołów włącznie ze szwem Założenie opatrunku 23.1815 chirurgicznego Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo 23.1801 ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.2001 23.2101 23.2102 Świadczenie obejmuje tymczasowe 23.2205 zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 23.2210 Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań 23.3102 indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).  Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej 23.3103 niż 8 zębów Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy 23.3112 (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni 23.3116 włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym 23.3117 ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata.  Wizyta adaptacyjna – dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci 23.06 Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym – 23.1003 za każdy ząb Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego 23.1006 Impregnacja zębiny 23.1008 Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego 23.1108 Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych 23.1507 Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa 23.1508 Opatrunek leczniczy w zębie 23.1107 mlecznym Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z 23.1203 nieuformowanym korzeniem Amputacja przyżyciowa miazgi 23.1204 Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał – za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach.  Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie 23.1205 z nieuformowanym korzeniem Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 23.1208 z nieuformowanym korzeniem Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego 23.1210 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów 23.1308 Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów 23.1309 Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi 23.1312 Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów 23.1602 Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia.  Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS Personel 1.1 Lekarz dentysta 1.2 Pozostały personel Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Lampa polimeryzacyjna – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler – w miejscu udzielania świadczeń 2.4 Wstrząsarka do amalgamatu – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii Kod świadczenia według Międzynarodowej Nazwa świadczenia Lp. Klasyfikacji gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie 23.0101 stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Badanie żywotności zęba 23.02 Rentgenodiagnostyka do 2 23.0301 zdjęć wewnątrzustnych Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć  Rentgenodiagnostyka – 23.0304 zdjęcie pantomograficzne z opisem Znieczulenie miejscowe 23.0401 powierzchniowe Znieczulenie miejscowe 23.0402 nasiękowe Znieczulenie przewodowe 23.0403 wewnątrzustne Usunięcie złogów nazębnych 23.1601 z 1/2 łuku zębowego Płukanie kieszonki 23.1604 dziąsłowej i aplikacja leku Leczenie zmian na błonie 23.1605 śluzowej jamy ustnej Kiretaż zwykły (zamknięty) 23.1607 w obrębie 1/4 uzębienia Plastyka wędzidełka, wargi, 23.1612 policzka Unieruchomienie zębów 23.1615 ligaturą drucianą wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej – w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii. Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Usunięcie zęba jednokorzeniowego Usunięcie zęba wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością Założenie opatrunku chirurgicznego Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej 23.1701 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.1702 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.17 Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.1704 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.1705 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.1809 23.1812 Świadczenie obejmuje również żuchwę. 23.1814 Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością – jako zabieg odrębny. 23.1815 23.1901 Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka, biopsję kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego. 23.1807  Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej – jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów – włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy 23.1808 23.1906 23.1801 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. 23.2001 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.2101 23.2102 23.2205 Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 23.2206  Zdjęcie jednej szyny przy 23.2209 wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk Repozycja i unieruchomienie 23.2210 zwichnięcia żuchwy Kiretaż otwarty w obrębie 23.1608 1/4 uzębienia Gingiwoosteoplastyka 23.1610 Plastyka przedsionka jamy 23.1613 ustnej met. Clarka, 23.1614 Kazanjana, Nabersa Założenie opatrunku 23.1620 parodontologicznego Operacyjne odsłonięcie 23.1706 zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych Operacyjne usunięcie 23.1707 zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia.  Resekcja wierzchołka 23.1802 Świadczenie dotyczy zębów przednich korzenia zęba przedniego górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3– do –3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. Usunięcie złogów nazębnych Świadczenie jest udzielane kobietom ze wszystkich zębów 23.1602 w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii Personel 1.1 1) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub lekarz dentysta specjalista z zakresu chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, lub 3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie periodontologii 1.2 1) pozostały personel lub 2) pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.2 Ssak chirurgiczny – w miejscu udzielania świadczeń 2.3 Skaler w miejscu udzielania świadczeń Zapewnienie realizacji 3.1 Badania histopatologiczne  Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży Kod świadczenia według Nazwa świadczenia Międzynarodowej Lp. gwarantowanego Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż 23.0101 higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.  Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Rentgenodiagnostyka – zdjęcie pantomograficzne z opisem 23.0304 Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria 87.121 Analiza telerentgenogramu 23.2306 Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli 23.2302 Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego 23.2307 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie. Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie.  Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie 23.2310 Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego 23.2312 odsłonięciu Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym 23.2401 Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym 23.2402 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia. Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych. Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty). Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty).  Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym 23.2406 Naprawa aparatu z wyciskiem 23.2502 Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie 23.2503 Korekcyjne szlifowanie 23.2308 zębów Proteza dziecięca częściowa 23.2611 Proteza dziecięca całkowita 23.2612 Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu w tak zwanym okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym. Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania). Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania). Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia.  Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży Personel 1.1 1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej Kod świadczenia według Międzynarodowej Nazwa świadczenia Lp. Klasyfikacji gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż 23.0101 higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Badanie żywotności zęba 23.02 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej.  Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Leczenie zmian na błonie 23.1605 śluzowej jamy ustnej Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 23.3102 brakujących zębów Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej 23.3103 niż 8 zębów Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 23.3104 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 23.3105 Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5–8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki).  Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych 23.3112 w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 23.3117 Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej Personel 1.1 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki Kod świadczenia według Międzynarodowej Nazwa świadczenia Lp. Klasyfikacji gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż 23.0101 higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Konsultacja specjalistyczna 23.0105 Badanie żywotności zęba 23.02 Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych.  Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Znieczulenie miejscowe 23.0402 nasiękowe Znieczulenie przewodowe 23.0403 wewnątrzustne Leczenie zmian na błonie 23.1605 śluzowej jamy ustnej Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie 23.3102 z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5–8 brakujących zębów Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie 23.3103 z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w 23.3104 szczęce Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w 23.3105 żuchwie Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych. Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych. Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej. Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej.  Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża – dla szczęki Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża – dla żuchwy Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym resztkowym zgryzie Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych 23.3112 w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 23.3116 Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. 23.3117 Przez resztkowy zgryz rozumie się uzębienie resztkowe. 23.3118 23.3119 23.3120 23.3121 23.3122  Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich 23.3123 lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w mniejszym zakresie Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich 23.3124 lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki Personel 1.1 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej Kod świadczenia według Międzynarodowej Nazwa świadczenia Lp. Klasyfikacji gwarantowanego Procedur Medycznych ICD–9–CM Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż 23.0101 higieny jamy ustnej (kod ICD–9–CM 23.08) Badanie lekarskie kontrolne 23.0102 Badanie żywotności zęba 23.02 Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych 23.0301 Znieczulenie miejscowe powierzchniowe 23.0401 Warunki realizacji świadczeń Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi.  Znieczulenie miejscowe nasiękowe Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi – bezpośrednie pokrycie miazgi Opatrunek leczniczy w zębie stałym Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba Czasowe wypełnienie kanału Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0402 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane w połączeniu 23.0403 z innymi świadczeniami gwarantowanymi. 23.1105 23.1106 23.1201 23.1202 Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest 23.1206 udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest 23.1209 udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest 23.1306 udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 23.1604  Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą Usunięcie zęba jednokorzeniowego Usunięcie zęba wielokorzeniowego Chirurgiczne usunięcie zęba Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem Założenie opatrunku chirurgicznego Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem Świadczenie obejmuje każdą wizytę. 23.1605 23.1615 Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego 23.1701 znieczulenia. Świadczenie nie obejmuje 23.1702 odpowiedniego znieczulenia. Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe 23.17 z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.1809 23.1815 Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo 23.1801 ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. 23.2001 Świadczenie obejmuje tymczasowe 23.2205 zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. 23.2210 Świadczenie jest udzielane dzieciom 23.1107 i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. 23.1203  Amputacja przyżyciowa miazgi Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego Świadczenie jest udzielane dzieciom 23.1204 i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku 23.1205 życia. Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku 23.1208 życia. Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. 23.1210 Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Tabela nr 2 Warunki realizacji świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej Personel 1.1 Lekarz dentysta Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia oraz warunki ich realizacji Tabela nr 1 Wykaz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia Termin badania Nazwa Lp. (wiek świadczenia dziecka) gwarantowanego 6. miesiąc Profilaktyczne życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia 9. miesiąc Profilaktyczne życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia 12. Profilaktyczne miesiąc świadczenie życia stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia 19. roku życia Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Warunki realizacji świadczeń Procedur Medycznych ICD–9–CM lub ICD–9–PL 23.1009 1. Wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej. 23.1010 1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. 23.1011 1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.  2. rok Profilaktyczne 23.1012 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia 1. Wizyta adaptacyjna. 2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych. 3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). 4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposób zwierania się siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sposób układania dziecka do snu; 5) sposób karmienia; 6) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. 5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków. 6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.  4. rok Profilaktyczne 23.1013 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia 1. Wizyta adaptacyjna – przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; 2) sposób zwierania siekaczy; 3) sprawdzenie toru oddychania; 4) sprawdzenie występowania nawyków. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań.  5. rok Profilaktyczne 23.1014 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia 1. Wizyta adaptacyjna – przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie liczby zębów; 2) sposób zwierania się siekaczy oraz przebieg linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych; 3) występowanie nawyków; 4) starcie powierzchni żujących mlecznych trzonowców; 5) sposób kontaktu kłów. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.  6. rok Profilaktyczne 23.1015 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej). 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: 1) sprawdzenie typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy); 2) sposób zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle’a; 3) występowanie nawyków ustnych; 4) starcie powierzchni żujących zębów mlecznych. 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi. 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.  7. rok Profilaktyczne 23.1016 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.  10. rok Profilaktyczne 23.1017 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.  10 12. rok Profilaktyczne 23.1018 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.  11 13. rok Profilaktyczne 23.1019 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.  16. rok Profilaktyczne 23.1020 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych.  19. rok Profilaktyczne 23.1021 życia świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia Objaśnienie: 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych. 2.Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*. 3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: 1) wyraźnego zniekształcenia lub 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. * Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW – suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy. Tabela nr 2 Warunki realizacji profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia Personel 1.1 lekarz dentysta Sprzęt i wyposażenie 2.1 Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny – w miejscu udzielania świadczeń  Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych 1. Materiały stomatologiczne stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dla wszystkich świadczeniobiorców: 1) materiał do wypełnień czasowych; 2) cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy; 3) cementy glasjonomerowe; 4) kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3); 5) amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2; 6) materiały do wypełnień kanałów korzeniowych; 7) ćwieki gutaperkowe; 8) masa wyciskowa alginatowa; 9) masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu; 10) nici chirurgiczne; 11) szyny unieruchamiające, drut ligaturowy. 2. Materiały stomatologiczne stosowane dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia: 1) światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie; 2) laki szczelinowe; 3) lakiery; 4) cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia. 3. Materiał stomatologiczny stosowany dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych kobietom w ciąży i w okresie połogu – cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.