Załącznik

 WZÓR Wniosek o przyznanie stypendium ministra właściwego do spraw zdrowia dla studenta za znaczące osiągnięcia naukowe/sportowe* na rok akademicki ... CZĘŚĆ A – DANE WNIOSKODAWCY Nazwa uczelni medycznej Adres Adres elektronicznej skrzynki podawczej (ePUAP) Numer telefonu Adres strony internetowej Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Numer identyfikacyjny REGON Rektor uczelni medycznej (imię i nazwisko, adres email) Numer identyfikacyjny wniosku w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 sierpnia 2019 r. w sprawie stypendiów ministra właściwego do spraw zdrowia dla studentów (Dz. U. poz. 1600). CZĘŚĆ B – DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDENTA Imiona i nazwisko Adres do korespondencji Data rozpoczęcia studiów (miesiąc, rok) Informacje o zaliczonym roku studiów w poprzednim roku akademickim: – rok studiów – poziom studiów – kierunek studiów – dyscyplina naukowa, do której jest przyporządkowany kierunek studiów  Informacje o uzyskanym wpisie na rok akademicki, na który jest składany wniosek: – rok studiów – poziom studiów – kierunek studiów – dyscyplina naukowa, do której jest przyporządkowany kierunek studiów Planowany termin ukończenia studiów Okres urlopu od zajęć lub innej przerwy udzielonych zgodnie z regulaminem studiów Rok akademicki, na który studentowi przyznano wcześniej stypendium ministra za znaczące osiągnięcia Objaśnienia: Niepotrzebne skreślić. W przypadku studenta studiów drugiego stopnia należy wpisać datę rozpoczęcia studiów pierwszego stopnia. Wypełnić, jeżeli jest inny niż kierunek studiów, na którym studentowi został zaliczony rok studiów w poprzednim roku akademickim. Wypełnić, jeżeli jest inna niż dyscyplina naukowa, do której jest przyporządkowany kierunek studiów, na którym studentowi został zaliczony rok studiów w poprzednim roku akademickim. Załączniki: 1) oświadczenie studenta potwierdzające, że informacje zawarte w części C.1 lub C.2 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz są związane z odbywanymi studiami, z wyłączeniem osiągnięć sportowych. 2) dokumenty, o których mowa w § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 sierpnia 2019 r. w sprawie stypendiów ministra właściwego do spraw zdrowia dla studentów.  CZĘŚĆ C. 1 – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ NAUKOWYCH STUDENTA* 1. Autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej lub rozdziału w monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo ujęte w wykazie wydawnictw sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1668, z późn. zm.): ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Tytuł monografii naukowej, tytuł rozdziału w monografii naukowej, wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z procentowym wkładem autorskim), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania, data druku lub ukazania się monografii naukowej (miesiąc, rok), ISBN – Międzynarodowy Znormalizowany Numer Książki (International Standard Book Number), eISBN – elektroniczny Międzynarodowy Znormalizowany Numer Książki (International Standard Book Number), DOI (Digital Object Identifier – cyfrowy identyfikator dokumentu elektronicznego), liczba punktów w wykazie wydawnictw. 2. Autorstwo lub współautorstwo artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym lub w recenzowanych materiałach z konferencji międzynarodowych, ujętych w wykazie tych czasopism i materiałów sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Tytuł czasopisma naukowego, tytuł artykułu naukowego, wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z procentowym wkładem autorskim), nazwa wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania, data druku lub ukazania się artykułu naukowego (miesiąc, rok), ISSN – Międzynarodowy Znormalizowany Numer Wydawnictw Ciągłych (International Standard Serial Number), eISSN – elektroniczny Międzynarodowy Znormalizowany Numer Wydawnictw Ciągłych (International Standard Serial Number), DOI (Digital Object Identifier – cyfrowy identyfikator dokumentu elektronicznego), liczba punktów w wykazie czasopism naukowych i recenzowanych materiałów z konferencji międzynarodowych. 3. Znaczący udział w projekcie badawczym, realizowanym przez uczelnię, w której student odbywa kształcenie, w tym udział w projekcie badawczym finansowanym w drodze konkursu ogólnopolskiego lub międzynarodowego: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Nazwa projektu, okres trwania projektu, imiona i nazwisko kierownika projektu, numer projektu, źródło finansowania projektu, nazwa konkursu, w ramach którego jest finansowany projekt, okres uczestnictwa w projekcie, pełniona rola (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca), opis wykonywanych zadań, cel i efekty projektu (liczba referatów, publikacji). 4. Zastosowanie praktyczne wyników badań naukowych lub prac rozwojowych, w tym udzielenie patentu na wynalazek lub wdrożenie wyników działalności naukowej w innej formie: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Nazwa wynalazku, data i miejsce udzielenia patentu, nazwa podmiotu udzielającego patentu, nazwa państwa, na terytorium którego uzyskano ochronę, imiona i nazwiska współtwórców wynalazku (wraz z procentowym udziałem), informacje o wdrożeniu wyników działalności naukowej w innej formie. Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 2024 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 276, 447, 534, 577, 730 i 823.  5. Autorstwo i wygłoszenie referatu naukowego dotyczącego badań naukowych na ogólnopolskiej lub międzynarodowej konferencji naukowej o wysokim prestiżu zorganizowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, zagraniczną uczelnię lub zagraniczną instytucję naukową: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce konferencji, nazwa konferencji, zasięg konferencji (ogólnopolska/międzynarodowa), tytuł referatu, liczba prelegentów ogółem, w tym posiadających co najmniej stopień doktora, liczba reprezentowanych uczelni, nazwa organizatora konferencji. 5. Uzyskanie nagrody indywidualnej lub znaczący udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową w konkursie naukowym o zasięgu międzynarodowym i o wysokim prestiżu, w którym uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach międzynarodowych konferencji naukowych: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce uzyskania nagrody, nazwa konkursu, uzyskane miejsce, liczba uczestników, w tym liczba zespołów, forma uzyskanej nagrody, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową (w procentach), imiona i nazwiska członków zespołu (wraz z wkładem procentowym), liczba reprezentowanych państw, nazwy reprezentowanych uczelni, nazwa organizatora konkursu. *W przypadku braku osiągnięć naukowych części C.1 nie wypełnia się.  CZĘŚĆ C. 2 – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ SPORTOWYCH STUDENTA* Rodzaj Dyscyplina Uzyskane Nazwa rywalizacji sportowa miejsce zawodów (indywidualna/ (sport) drużynowa) * W przypadku braku osiągnięć sportowych części C.2 nie wypełnia się. Skład drużyny Kategoria Data i miejsce (w przypadku wiekowa zawodów nagrody (miesiąc/rok) drużynowej)