Załącznik

WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MINISTRA ZA ZNACZĄCE OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE ZWIĄZANE ZE STUDIAMI LUB ZNACZĄCE OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE NA ROK AKADEMICKI .............. ............................................... (nazwa uczelni) CZĘŚĆ A DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDENTA 1. Imię i nazwisko studenta ............................................................................... 2. Adres studenta do korespondencji .................................................................... 3. Nazwa jednostki organizacyjnej uczelni .............................................................. 4. Nazwa kierunku studiów ................................................................................ 5. Data rozpoczęcia studiów (miesiąc i rok) ............................................................ 6. Zaliczony ..... rok studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia, jednolitych studiów magisterskich. 7. Uzyskany wpis na ..... rok studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia, jednolitych studiów magisterskich. 8. Planowany termin ukończenia studiów (miesiąc i rok) ............................................ 9. Rok akademicki, na którym student otrzymał ostatnie stypendium ministra za znaczące osiągnięcia ................................................................................................ ................................................................. (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska studenta) STANOWISKO KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ UCZELNI Osiągnięcia studenta wskazane w części B wniosku: 1) są znaczącymi osiągnięciami, o których mowa w § 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2021 r. w sprawie stypendiów Ministra Sprawiedliwości przyznawanych studentom za znaczące osiągnięcia naukowe lub sportowe (Dz. U. poz. 148), 2) są związane ze studiami odbywanymi przez studenta (z wyłączeniem osiągnięć w sporcie). Proponuję przyznać / nie przyznawać stypendium. ........................................................................... (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska osoby podpisującej) ORGAN WNIOSKUJĄCY ...................................................................................... (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska rektora-komendanta uczelni) CZĘŚĆ B WYKAZ ZNACZĄCYCH OSIĄGNIĘĆ STUDENTA Dziedzina nauki / dyscyplina naukowa lub konkurencja sportowa .................................. Nazwa kierunku studiów .................................................................................... Okres studiów – z uwzględnieniem § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 5 stycznia 2021 r. w sprawie stypendiów Ministra Sprawiedliwości przyznawanych studentom za znaczące osiągnięcia naukowe lub sportowe (Dz. U. poz. 148) obejmujący osiągnięcia podlegające ocenie – od dnia ....................... do dnia ............................... OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE 1) autorstwo lub współautorstwo: a) artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym lub w recenzowanych materiałach z międzynarodowej konferencji naukowej, zamieszczonych w wykazie sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, lub b) artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym niezamieszczonym w wykazie, o którym mowa w lit. a .............................................................................................................................................. ........................................................................................................... ........................................................................................................... Wykaz zawiera: tytuł artykułu, miejsce publikacji (tytuł czasopisma / materiałów z konferencji naukowej), język publikacji, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku / data dostępu), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany); 2) autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo zamieszczone w wykazie sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, redakcja naukowa takiej monografii lub rozdziału w takiej monografii .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ........................................................................................................... Wykaz zawiera: tytuł (monografii / rozdziału w monografii), język publikacji, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy / redaktor naukowy), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku / data dostępu), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany); 3) autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo niezamieszczone w wykazie, o którym mowa w pkt 2, redakcja naukowa takiej monografii lub autorstwo rozdziału w takiej monografii .............................................................................................................................................. ........................................................................................................... ........................................................................................................... Wykaz zawiera: tytuł (monografii / rozdziału w monografii), język publikacji, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy / redaktor naukowy), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku / data dostępu), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany); 4) autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego: a) na które udzielono odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego, b) które zostały zgłoszone w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego .............................................................................................................................................. ........................................................................................................... ........................................................................................................... Wykaz zawiera: nazwę i opis wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego oraz odpowiednio numer patentu, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego, datę i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy / międzynarodowy) albo informację o złożeniu zgłoszenia wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układu scalonego w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawa z rejestracji topografii układu scalonego, autorstwo (autor / współautor – wkład procentowy); 5) referaty własne wygłoszone samodzielnie na konferencjach naukowych, w których uczestniczyli prelegenci co najmniej z pięciu ośrodków akademickich .............................................................................................................................................. ........................................................................................................... ........................................................................................................... Wykaz zawiera: datę i miejsce konferencji, nazwę konferencji, zasięg konferencji (zagraniczna / międzynarodowa / ogólnopolska), liczbę ośrodków akademickich reprezentowanych na konferencji, nazwę organizatora konferencji, tytuł referatu; 6) nagrody uzyskane w konkursach o zasięgu międzynarodowym, w których uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach konferencji oraz konkursów o przyznanie innych stypendiów .............................................................................................................................................. ........................................................................................................... ........................................................................................................... Wykaz zawiera: datę i miejsce uzyskania nagrody, nazwę konkursu, uzyskane miejsce, uzyskaną nagrodę, rodzaj nagrody (indywidualna / zespołowa), liczbę uczestników konkursu, liczbę państw reprezentowanych w konkursie, nazwę organizatora konkursu. OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE Kategoria Uzyskane wiekowa miejsce Nazwa zawodów Data i miejsce zawodów (miesiąc / rok) Dyscyplina sportowa (sport) Rodzaj rywalizacji (indywidualna / drużynowa) Skład drużyny (w przypadku nagrody drużynowej)