Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MINISTRA WŁAŚCIWEGO DO SPRAW GOSPODARKI MORSKIEJ NA ROK AKADEMICKI .......... CZĘŚĆ A – DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa i adres uczelni (ulica, kod pocztowy, miejscowość): .............................................. 2. Numer telefonu, adres e-mail, strona internetowa: ........................................................ 3. Dane osoby do bezpośredniego kontaktu (imiona i nazwisko, stanowisko/funkcja, numer telefonu służbowego, adres służbowy e-mail): ......................................................................... ...................................................................................................................... CZĘŚĆ B – DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE STUDENTA 1. Dane osobowe studenta: 1) imiona i nazwisko: ........................................................................................ 2) adres do korespondencji: ................................................................................ 2. Data rozpoczęcia studiów: .................................................................................... 3. Informacje o zaliczonym roku studiów w poprzednim roku akademickim: 1) rok studiów: ............................................................................................... 2) poziom studiów: ........................................................................................... 3) kierunek studiów: ........................................................................................ 4) dyscyplina naukowa lub artystyczna, do której jest przyporządkowany kierunek studiów: ................................................................................................................. 4. Informacje o uzyskanym wpisie na rok akademicki, na który jest składany wniosek: 1) rok studiów: ............................................................................................... 2) poziom studiów: ......................................................................................... 3) kierunek studiów: ....................................................................................... 4) dyscyplina naukowa lub artystyczna, do której jest przyporządkowany kierunek studiów: ................................................................................................................. 5. Planowany termin ukończenia studiów: .................................................................... 6. Okres urlopów od zajęć lub innych przerw udzielonych zgodnie z regulaminem studiów: ..................................................................................................................... 7. Rok akademicki, na który studentowi przyznano wcześniej stypendium: ...................................................................................................................................................  Uwaga Do wniosku nie dołącza się dokumentów, o których mowa w § 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 13 lutego 2019 r. w sprawie stypendiów ministra dla studentów (Dz. U. poz. 432). Objaśnienia: W przypadku studenta studiów drugiego stopnia należy wpisać datę rozpoczęcia studiów pierwszego stopnia. Wypełnić, jeżeli jest inny niż w ust. 3 pkt 3. Wypełnić, jeżeli jest inna niż w ust. 3 pkt 4. Załączniki: 1) oświadczenie studenta, że przedstawione we wniosku osiągnięcia są zgodne ze stanem faktycznym i są związane z odbywanymi studiami, z wyłączeniem osiągnięć sportowych; 2) oświadczenie studenta o wyrażeniu zgody na przetwarzanie jego danych osobowych; 3) oświadczenie wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o których mowa w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2019 r. poz. 123).  CZĘŚĆ C. 1 – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ NAUKOWYCH STUDENTA 1. Autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej lub rozdziału w monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo ujęte w wykazie, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. poz. 1668, 2024 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 276): ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 2. Autorstwo lub współautorstwo artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym lub w recenzowanych materiałach z konferencji międzynarodowych, ujętych w wykazie, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 3. Udział w projekcie badawczym realizowanym przez uczelnię, w której student odbywa kształcenie, w tym udział w projekcie badawczym finansowanym w drodze konkursu ogólnokrajowego lub międzynarodowego: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 4. Autorstwo i wygłoszenie referatu naukowego na ogólnopolskiej lub międzynarodowej konferencji naukowej o wysokim prestiżu, w której uczestniczyli prelegenci co najmniej z pięciu uczelni: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 5. Uzyskanie nagrody indywidualnej lub znaczący udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową w konkursie naukowym o zasięgu międzynarodowym i o wysokim prestiżu, w którym uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach międzynarodowych konferencji naukowych: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................  6. Autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego lub wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej przez hodowcę odmiany rośliny: a) na które udzielono prawa do patentu na wynalazek albo prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawa z rejestracji topografii układu scalonego albo przyznano prawo do wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej przez hodowcę odmiany rośliny albo b) które zostały zgłoszone w celu uzyskania prawa do patentu na wynalazek albo prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawa z topografii układu scalonego albo w sprawie których zostały złożone wnioski o przyznanie prawa do wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej przez hodowcę odmiany rośliny: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Nazwa i opis wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego lub wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej przez hodowcę odmiany rośliny oraz odpowiednio numer patentu, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego, lub numer wpisu w księdze ochrony prawa do odmiany rośliny, data i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy) albo informacja o złożeniu zgłoszenia wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układu scalonego w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek albo prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawa z rejestracji topografii układu scalonego albo złożeniu wniosku o przyznanie prawa do ochrony wyhodowanej albo odkrytej i wyprowadzonej przez hodowcę odmiany rośliny, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy). W przypadku braku osiągnięć naukowych części C.1 nie wypełnia się.  CZĘŚĆ C. 2 – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ ARTYSTYCZNYCH STUDENTA 1. Autorstwo lub wykonanie utworu muzycznego lub innej formy muzycznej zaprezentowanych na przeglądzie, festiwalu lub koncercie o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce prezentacji, rodzaj i tytuł utworu lub innej formy muzycznej, nazwa festiwalu, przeglądu, koncertu, nazwa organizatora prezentacji, szacunkowa liczba widzów, pełniona rola (autor/wykonawca), wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z wkładem autorskim). 2. Autorstwo lub znaczący wkład autorski utworów muzycznych nagranych na płycie wydanej przez firmę producencką o wysokim prestiżu: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce wydania płyty, imiona i nazwisko lub nazwa wykonawcy, tytuł płyty, liczba utworów, nakład/zasięg, nazwa firmy producenckiej, pełniona rola/funkcja (autor/wykonawca), wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z wkładem autorskim). 3. Znaczący udział w powstaniu utworu audiowizualnego, w tym filmowego zaprezentowanego na przeglądzie lub festiwalu o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu lub w obiegu kinowym lub telewizyjnym, w tym reżyseria, montaż, autorstwo scenografii lub zdjęć, odegranie pierwszo- lub drugoplanowej roli: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce prezentacji utworu, rodzaj i tytuł utworu, miejsce prezentacji (kino, telewizja), szacunkowa liczba widzów, pełniona rola/funkcja (autor/wykonawca), wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z wkładem autorskim). 4. Znaczący udział w powstaniu spektaklu teatralnego, operowego, operetkowego, baletowego lub musicalowego, zaprezentowanego na przeglądzie lub festiwalu o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu lub w obiegu telewizyjnym, w tym reżyseria, autorstwo scenografii, odegranie pierwszo- lub drugoplanowej roli: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce prezentacji spektaklu, rodzaj i tytuł spektaklu, miejsce prezentacji (teatr, opera, telewizja), szacunkowa liczba widzów, pełniona rola/funkcja (autor/wykonawca), wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z wkładem autorskim). 5. Autorstwo formy choreograficznej zaprezentowanej na przeglądzie lub festiwalu o wysokim prestiżu i o co najmniej krajowym zasięgu lub w obiegu telewizyjnym: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce prezentacji formy choreograficznej, rodzaj formy choreograficznej, miejsce prezentacji, szacunkowa liczba widzów, pełniona rola/funkcja (autor/wykonawca), wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z wkładem autorskim).  6. Autorstwo dzieła plastycznego lub architektonicznego zaprezentowanego na wystawie lub w galerii o wysokim prestiżu albo w przestrzeni publicznej: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce prezentacji dzieła, rodzaj i tytuł dzieła, nazwa wystawy, galerii lub miejsca w przestrzeni publicznej, nazwa organizatora prezentacji, wkład autorski (w procentach), imiona i nazwiska współautorów (wraz z wkładem autorskim). 7. Indywidualna autorska wystawa plastyczna zorganizowana przez instytucję kultury o wysokim prestiżu: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce wystawy, tytuł dzieła, nazwa organizatora wystawy. 8. Uzyskanie nagrody indywidualnej lub znaczący udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową w konkursie artystycznym, na przeglądzie lub festiwalu muzycznym, teatralnym, filmowym, plastycznym lub architektonicznym o wysokim prestiżu i o zasięgu międzynarodowym: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Data i miejsce uzyskania nagrody, nazwa konkursu, uzyskane miejsce w konkursie, liczba uczestników konkursu, nazwa nagrody, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa), udział w powstaniu osiągnięcia, za które uzyskano nagrodę zespołową, uzyskanie nagrody (w procentach), imiona i nazwiska członków zespołu (wraz z wkładem procentowym), liczba państw reprezentowanych w konkursie, nazwa organizatora konkursu. * W przypadku braku osiągnięć artystycznych części C.2 nie wypełnia się.  CZĘŚĆ C. 3 – WYKAZ OSIĄGNIĘĆ SPORTOWYCH STUDENTA Rodzaj Uzyskane Nazwa Dyscyplina rywalizacji miejsce zawodów sportowa (indywidualna/ drużynowa) * W przypadku braku osiągnięć sportowych części C.3 nie wypełnia się. Skład drużyny Data i miejsce Kategoria (w przypadku zawodów wiekowa nagrody (miesiąc/rok) drużynowej)