Załącznik

 Oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą Nazwisko i imię pacjenta Numer PESEL CZĘŚĆ A WZÓR Karta oceny natężenia bólu 1. WIZYTA PIERWSZA – OCENA BÓLU Data ................................... Proszę ocenić natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0 do 10 SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU 1. Aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10: 2. Natężenie bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali numerycznej od 0 do 10: 3. W przypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniej skali, w przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta: 1) skala obrazkowa (FPS) 2) skala słowna (VRS)  3) skala wzrokowo-analogowa (VAS) Nazwa skali oraz natężenie bólu 4. Proszę ocenić wpływ bólu na podstawowe elementy jakości życia: Czy ból wpływa na nastrój? nie Czy ból wpływa na sen? nie Czy ból wpływa na codzienne funkcjonowanie? nie Czy ból wpływa na pracę zawodową? nie CZĘŚĆ B (NIEOBOWIĄZKOWA) 1. Proszę określić lokalizację bólu, który wymaga leczenia umiarkowanie znacznie umiarkowanie znacznie umiarkowanie znacznie umiarkowanie znacznie (w przypadku wielu miejsc występowania bólu można zastosować numerację tych miejsc) 2. Proszę opisać charakter bólu: tępy ostry piekący/palący stały nawracający napadowy 3. Czy stosuje Pan(i) leki przeciwbólowe? tak – jakie, w jakich dawkach? nie 4. Czy stosowane leki przeciwbólowe zmniejszają ból? tak nie kłujący, jak rażenie prądem  Opinia lekarza: 1. Rozpoznanie zespołu bólowego 2. Zalecenia terapeutyczne – nazwa leku przeciwbólowego, dawka, częstość stosowania, inne metody leczenia Oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: 1) imię i nazwisko; 2) uzyskane specjalizacje; 3) numer prawa wykonywania zawodu; 4) podpis.  2. WIZYTA KOLEJNA – KONTROLA BÓLU Data ...................................... Proszę ocenić natężenie bólu w skali numerycznej (NRS) od 0 do 10 SKALA OCENY NATĘŻENIA BÓLU 1. Aktualne natężenie bólu w skali numerycznej od 0 do 10: 2. Natężenie bólu średnie w ciągu ostatniego tygodnia w skali numerycznej od 0 do 10: 3. W przypadku braku możliwości zastosowania skali numerycznej proszę ocenić natężenie bólu w odpowiedniej skali, w przypadku dziecka również skali odpowiedniej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta: 1) skala obrazkowa (FPS) 2) skala słowna (VRS) 3) skala wzrokowo-analogowa (VAS) Nazwa skali oraz natężenie bólu  4. Proszę ocenić natężenie bólu w spoczynku i w ruchu: Nazwa skali oraz natężenie bólu 5. Proszę ocenić ulgę w bólu, jaką Pan(i) odczuł(a) po zastosowaniu leczenia przeciwbólowego: całkowita ulga w bólu umiarkowana ulga w bólu mała ulga w bólu brak ulgi w bólu 6. Proszę ocenić satysfakcję w zakresie z zastosowanego leczenia: duża satysfakcja z zastosowanego leczenia umiarkowana satysfakcja z zastosowanego leczenia mała satysfakcja z zastosowanego leczenia brak satysfakcji z zastosowanego leczenia 7. Czy ból jest dobrze kontrolowany między dawkami leku przeciwbólowego? tak nie Oznaczenie lekarza udzielającego świadczenia zdrowotnego: 1) imię i nazwisko; 2) uzyskane specjalizacje; 3) numer prawa wykonywania zawodu; 4) podpis.