Załącznik

 WZÓR Sprawozdanie finansowe o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego Komitet wyborczy Organ wyborczy, któremu jest przedkładane sprawozdanie  Informacje ogólne Wyszczególnienie Przychody komitetu wyborczego (suma 17+22)  Kwota w zł 16. Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym komitetu 17. wyborczego (suma 18+19+20+21) – pochodzące z wpłat od osób fizycznych – pochodzące z kredytów 18. 19. – pochodzące z funduszu(-szy) wyborczego(-czych) – odsetki od środków na rachunku bankowym Wartość innych przychodów* 20. 21. 22. Wydatki lub koszty komitetu wyborczego (suma 24+31+52+53) Koszty administracyjne (suma 25+26+27+28+29+30) – wynajem powierzchni biurowej 23. 24. 25. – energia elektryczna i inne media w lokalach wykorzystywanych przez komitet wyborczy* – usługi teleinformatyczne* 26. 27. – utworzenie stron(-ny) internetowych(-wej) komitetu wyborczego – administrowanie i prowadzenie internetowych(-wej) komitetu wyborczego 28. stron(-ny) 29. – utrzymanie domeny(-men), na której(-rych) umieszczono stronę(-ny) internetową(-we) komitetu wyborczego 30.  Koszty usług obcych (suma 32+33+34+35+36+37+38+39+40+ 31. 41+42+43+47+48+49+50+51) – przygotowanie i zamieszczenie ogłoszeń oraz artykułów 32. sponsorowanych w dziennikach i czasopismach – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 33. i projektowe) radiowych ogłoszeń, spotów, audycji itp. – emisja radiowych ogłoszeń, spotów, audycji itp. 34. – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 35. i projektowe) telewizyjnych ogłoszeń, filmów, spotów, audycji itp. – emisja telewizyjnych ogłoszeń, filmów, spotów, audycji 36. itp. – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 37. i projektowe) plakatów, ulotek, bilbordów itp. – usługa dystrybucji i ekspozycji plakatów, ulotek, 38. bilbordów itp. – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 39. i projektowe) ogłoszeń, filmów, spotów, audycji ‹–’Ǥǡ publikowanych w Internecie – publikacja w Internecie ogłoszeń, filmów, spotów, 40. audycji‹–’Ǥ – przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 41. i projektowe) innych materiałów wykorzystywanych w agitacji wyborczej (plakietki, koszulki, smycze, chorągiewki, czapeczki, długopisy itp.) – usługa dystrybucji innych materiałów wykorzystywanych 42. w agitacji wyborczej (plakietki, koszulki, smycze, chorągiewki, czapeczki, długopisy itp.) – spotkania wyborcze (suma 44+45+46) 43.  – wynajęcie sal, innych pomieszczeń lub powierzchni 44. – wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa 45. sprzętu, w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych* – transport uczestników 46. – wynajęcie sal, innych pomieszczeń lub powierzchni na 47. cele inne niż spotkania wyborcze* – wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa sprzętu, 48. w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych na cele inne niż spotkania wyborcze* – podróże 49. – noclegi 50. – pozostałe koszty poniesione na usługi obce* 51. Wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie społeczne (w tym 52. z tytułu umowy o dzieło lub zlecenie) nieujęte w pozycjach 24 i 31 Pozostałe wydatki lub koszty* 53. Wysokość nadwyżki, o której mowa w art. 138 § 1–3 ustawy 54. z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy Informacje szczegółowe 55. Nr rachunku bankowego, na którym są gromadzone środki finansowe komitetu wyborczego Wyszczególnienie Kwota w zł Wpłaty ogółem 56.  57. Data pierwszej wpłaty (dd.mm.rrrr) 58. Data ostatniej wpłaty (dd.mm.rrrr) Wypłaty ogółem 59. 60. Data pierwszej wypłaty (dd.mm.rrrr) 61. Data ostatniej wypłaty (dd.mm.rrrr) Stan środków pieniężnych komitetu wyborczego 62. Wpłaty przyjęte i niezwrócone* 63. Wpłaty przyjęte i niezwrócone, dokonane w inny sposób niż 64. czekiem rozrachunkowym, przelewem lub kartą płatniczą* Kredyty bankowe* 65. Środki pieniężne pochodzące z funduszy wyborczych* 66. Zobowiązania niespłacone na ostatni dzień okresu 67. sprawozdawczego, inne niż z tytułu kredytu, z podaniem wysokości zobowiązania pozostałego do spłaty* Pozostałe tytuły, niewymienione w pozycjach 63–66, wraz ze 68. świadczeniami nieodpłatnymi, w tym świadczeniami wymienionymi w art. 132 § 5 oraz art. 133 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy* 69. Miejscowość 70. Data (dd.mm.rrrr) 71. Podpis pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego Należy podać sumę kwot z wykazu szczegółowych przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych.  Wykazy szczegółowych przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ  ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ  ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ ͳǤ ʹǤ ͵Ǥ  WYKAZ RODZAJÓW DOKUMENTÓW, JAKIE NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO O PRZYCHODACH, WYDATKACH I ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH KOMITETU WYBORCZEGO Dokumenty, jakie należy załączyć do sprawozdania finansowego o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego: 1) sprawozdanie biegłego rewidenta, jeżeli sprawozdanie jest przedkładane Państwowej Komisji Wyborczej, chyba że zachodzą przesłanki wyłączające obowiązek sporządzenia sprawozdania biegłego rewidenta, o których mowa w art. 142 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277, z późn. zm.), zwanej dalej „Ko- deksem”; 2) rejestry, o których mowa w art. 140 § 1 Kodeksu: a) rejestr kredytów zaciągniętych przez komitet wyborczy, b) rejestr wpłat od osób fizycznych na rzecz komitetu wyborczego o wartości przekraczającej łącznie od jednej oso- by fizycznej kwotę minimalnego wynagrodzenia za pracę – przekazywane w sposób określony w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 140 § 4 Kodeksu; 3) dokumenty umożliwiające weryfikację informacji podanych w sprawozdaniu, uporządkowane chronologicznie, po- cząwszy od najwcześniejszego zdarzenia gospodarczego: a) historię rachunku bankowego, na którym są gromadzone środki finansowe komitetu wyborczego, b) protokoły komisyjnej wyceny usług świadczonych nieodpłatnie na rzecz komitetu wyborczego, w tym dokumen- ty potwierdzające przyjęcie świadczeń niepieniężnych, o których mowa w art. 132 § 5 i art. 133 Kodeksu (w przy- padku przyjęcia nieodpłatnego świadczenia usługi), w szczególności wykazy zawierające opis świadczenia i dane świadczącego lub umowy ze świadczącymi (w tym umowy użyczenia) oraz ich oświadczenia (w tym potwierdza- jące zgodę na eksponowanie materiałów wyborczych), c) umowy, faktury, rachunki i inne dokumenty dotyczące kosztów i wydatków komitetu wyborczego, d) pokwitowania odbioru materiałów wyborczych przez komitet wyborczy, e) umowę rachunku bankowego, na którym są gromadzone środki finansowe komitetu wyborczego, f) umowy kredytu, g) umowy poręczenia kredytu, h) inne dokumenty umożliwiające weryfikację podanych w sprawozdaniu informacji.