Załącznik

 INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPADKU LUB INCYDENTU MORSKIEGO PRZEKAZYWANE KOMISJI PRZEZ KAPITANA LUB ARMATORA STATKU INFORMATION PROVIDED BY THE SHIP’S MASTER OR THE OWNER IN CASE OF A MARINE ACCIDENT OR INCIDENT Część A. Informacje ogólne / General information Nazwa statku / name of ship Bandera / flag Sygnał rozpoznawczy / call sign Typ statku / ship type Nr identyfikacyjny IMO / IMO number Data i czas wypadku lub incydentu morskiego / date and time of accident or incident Rejon geograficzny / geographical area Rodzaj żeglugi / trading area Osoby do kontaktu (24 h na dobę) na statku / u armatora (nazwisko, nr telefonu, e-mail) / contact persons (24 h per day) on board / in the owner’s office (name, phone no., e-mail) Krótki opis zdarzeń / a brief summary on what happened in the course of events Rodzaj wypadku / type of accident Skutki wypadku / consequences: 1) śmierć / death; 2) uszkodzenie ciała / injury; 3) utrata całkowita statku / total loss of ship; 4) uszkodzenie konstrukcji statku lub urządzeń / damage to the ship’s construction or equipment; 5) uszkodzenie ładunku lub mienia / damage to cargo or property; 6) szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution). Część B. Informacje o statku / information on vessel I. Dane statku / vessel’s particulars Pojemność brutto (GT) / gross tonnage Rok budowy / built Szerokość / breadth Długość całkowita / length overall Materiał kadłuba / hull material Instytucja klasyfikacyjna / class society Ostatnia inspekcja klasy (data / miejsce) / last class inspection (date / place) Typ rejestratora VDR / VDR type Czy zachowano dane zarejestrowane przez rejestrator VDR lub S-VDR w chwili wypadku? / have the records from the VDR or S-VDR been stored?  II. Wypadek poza portem / accident out of the harbour area Stan eksploatacyjny statku / vessel’s activity Stan załadowania / loading conditions Rodzaj ładunku / type of cargo Ostatni port / last port Port przeznaczenia / next port Kurs statku (°) / vessel’s course (°) Prędkość statku (węzły) / vessel’s speed (kn) Zanurzenie statku (m) / vessel’s draught (m) III. Wypadek w trakcie postoju statku w porcie / accident in the harbour Miejsce postoju statku / ship’s berth or place of anchoring Stan eksploatacyjny statku / ship’s activity Stan załadowania / loading condition Rodzaj ładunku / type of cargo Zanurzenie statku (m) / vessel’s draught (m) Wyposażenie statku używane w trakcie wypadku / ship’s equipment in use Sprzęt portowy używany w trakcie wypadku / harbour equipment in use Część C. Informacje o skutkach wypadku / information on accident consequences I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć / injuries, missing persons and fatalities Liczba rannych osób / number of injured persons Liczba osób zaginionych lub przypadków śmierci / number of fatalities or missing persons Data urodzenia / date of birth Płeć / sex Obywatelstwo / nationality Miejsce wypadku na statku / place of accident on board Rodzaj uszkodzenia ciała / type of injury Zastosowane środki leczenia / treatment: 1) leczenie szpitalne / hospitalized; 2) opieka ambulatoryjna / medical treatment; 3) pierwsza pomoc / first aid. Wypadek zdarzył się, gdy członek załogi, który w wyniku wypadku doznał uszkodzenia ciała, zaginął lub poniósł śmierć, był / accident occurred while injured, missing or dead crewmember was: 1) na służbie / on duty; 2) poza służbą / off duty. Użyty sprzęt ochrony osobistej / personal protective equipment used  II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) / damage to the environment (pollution) Rodzaj szkody / type of damage Substancja zanieczyszczająca / pollutant: 1) ilość / quantity; 2) nr UN / UN number. III. Uszkodzenie statku, infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich / damage to the vessel, port infrastructure or personal property Rodzaj uszkodzenia / type of damage Miejsce uszkodzenia / place of damage Skutki uszkodzenia / consequences of damage Część D. Warunki hydrometeorologiczne / weather and sea state Kierunek i prędkość wiatru (m/s) / wind direction and force (m/s) Widzialność / visibility: 1) dobra (5 mil) / good (5 Nm); 2) umiarkowana (2 mile) / moderate (2 Nm); 3) słaba (1 mila) / poor (1 Nm); 4) bardzo słaba (0,5 mili) / very poor (0.5 Nm); 5) mgła (200 m) / fog (200 m); 6) gęsta mgła (50 m) / thick fog (50 m); 7) nieznana / unknown. Część E. Przyczyny wypadku lub incydentu morskiego / causes of a marine accident or incident Bezpośrednie fizyczne przyczyny / immediate physical causes Inne czynniki mogące mieć wpływ na rozwój zdarzeń prowadzących do wypadku lub incydentu morskiego / other factors which might have influenced the course of events Część F. Środki zaradcze / preventive action Zastosowane przez dowództwo statku lub armatora natychmiastowe lub długookresowe środki zaradcze / preventive short or long term action taken by the shipboard management or the owner Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp. / additional comments, illustrations etc.  INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPADKU MORSKIEGO PRZEKAZYWANE KOMISJI PRZEZ PODMIOT ZARZĄDZAJĄCY PORTEM LUB UŻYTKOWNIKA INFRASTRUKTURY PORTOWEJ Część A. Informacje ogólne Nazwa statku Bandera Sygnał rozpoznawczy Typ statku Nr identyfikacyjny IMO Data i czas wypadku Krótki opis zdarzeń Rodzaj wypadku Skutki wypadku: 1) śmierć; 2) uszkodzenie ciała; 3) utrata całkowita statku lub urządzeń; 4) uszkodzenie konstrukcji lub urządzeń; 5) uszkodzenie ładunku; 6) uszkodzenie infrastruktury portowej; 7) szkody materialne inne niż statki i infrastruktura portowa; 8) szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie). Część B. Informacje o statku Pojemność brutto (GT) Rok budowy Szerokość Długość całkowita Materiał kadłuba Instytucja klasyfikacyjna Rodzaj żeglugi Miejsce postoju statku w porcie lub na kotwicy Stan eksploatacyjny statku Stan załadowania Rodzaj ładunku Zanurzenie statku (m) Wyposażenie statku używane w trakcie wypadku Sprzęt portowy używany w trakcie wypadku Osoby do kontaktu (24 h na dobę) w podmiocie zarządzającym portem lub u użytkownika infrastruktury portowej (imię i nazwisko, nr telefonu, e-mail)  Część C. Informacje o skutkach wypadku I. Uszkodzenie ciała, zaginięcie lub śmierć Liczba osób rannych Liczba osób zaginionych lub przypadków śmierci Data urodzenia Płeć Obywatelstwo Miejsce wypadku w porcie / na statku Rodzaj uszkodzenia ciała Zastosowane środki leczenia: 1) leczenie szpitalne; 2) opieka ambulatoryjna; 3) pierwsza pomoc. II. Szkoda w środowisku (w tym zanieczyszczenie) Rodzaj szkody Substancja zanieczyszczająca: 1) ilość; 2) nr UN. III. Uszkodzenie infrastruktury portowej lub mienia osób trzecich (innego niż składniki infrastruktury portowej) Rodzaj uszkodzenia Miejsce uszkodzenia Skutki uszkodzenia Część D. Warunki hydrometeorologiczne Kierunek i prędkość wiatru Widzialność: 1) dobra (5 mil); 2) umiarkowana (2 mile); 3) słaba (1 mila); 4) bardzo słaba (0,5 mili); 5) mgła (200 m); 6) gęsta mgła (50 m); 7) nieznana. Część E. Przyczyny wypadku Bezpośrednie fizyczne przyczyny Inne czynniki mogące mieć wpływ na rozwój zdarzeń prowadzących do wypadku Część F. Środki zaradcze Zastosowane przez podmiot zarządzający portem lub użytkownika infrastruktury portowej natychmiastowe lub długookre­ sowe środki zaradcze Część G. Dodatkowe komentarze, objaśnienia, szkice itp.