Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO RUCHU DROGOWEGO POJAZDU Z KOŃCOWEJ PARTII PRODUKCJI ................................................ ........................................................................... (miejscowość, data) (organ właściwy do wydania zezwolenia) ..................................................... (nazwa i adres producenta) Wnoszę o wydanie, zgodnie z art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 14 kwietnia 2023 r. o systemach homologacji pojazdów oraz ich wyposażenia (Dz. U. poz. 919), zezwolenia na dopuszczenie do ruchu drogowego pojazdu z końcowej partii produkcji, według poniższej specyfikacji: kategoria pojazdu ......................................... stan kompletacji pojazdu ..........................* Nr świadectwa homologacji typu UE pojazdu / świadectwa homologacji typu Typ pojazdu Liczba wnioskowanych WE pojazdu / świadectwa pojazdów krajowej homologacji typu pojazdów produkowanych w małych seriach** xxxx xxx xx yyyy yyy yy suma xyxy  Przyczyny techniczne lub ekonomiczne powodujące niespełnienie przez pojazd nowych wymagań technicznych: ...................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Jednocześnie informuję, że wprowadziłem do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ciągu ............... miesięcy poprzedzających datę wygaśnięcia świadectwa homologacji typu UE pojazdu / świadectwa homologacji typu WE pojazdu / świadectwa krajowej homologacji typu pojazdów produkowanych w małych seriach** ............ sztuk pojazdów kategorii ................, typu/typów** objętego/objętych**świadectwem/świadectwami** wskazanym/wskazanymi** w powyższej tabeli**. Liczba pojazdów, dla których wnoszę o wydanie zezwolenia, wynosi ............ i nie przekracza kryterium ilościowego (........%) określonego w § 2 / § 3 / § 4** rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 15 września 2023 r. w sprawie sposobu ustalenia liczby pojazdów zaliczanych do końcowej partii produkcji oraz wzorów dokumentów z tym związanych (Dz. U. poz. 2081). ........................................................ (czytelny podpis producenta) ____________________________ * Należy wskazać odpowiednią kategorię pojazdów oraz stan ich kompletacji (kompletny, skompletowany). ** Niepotrzebne skreślić.  WZÓR WYKAZ NUMERÓW VIN POJAZDÓW OBJĘTYCH WNIOSKIEM O WYDANIE ZEZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO RUCHU DROGOWEGO POJAZDU Z KOŃCOWEJ PARTII PRODUKCJI Lp. Typ Oznaczenie handlowe ... _________________________ * Niepotrzebne skreślić. Nr świadectwa homologacji typu UE pojazdu / świadectwa homologacji Nr VIN typu WE pojazdu / świadectwa krajowej homologacji typu pojazdów produkowanych w małych seriach* .................................................................... (czytelny podpis producenta)  WZÓR OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU POJAZDU ZEZWOLENIEM NA DOPUSZCZENIE DO RUCHU DROGOWEGO POJAZDU Z KOŃCOWEJ PARTII PRODUKCJI Oświadczam, że pojazd marki ..................., typ .............., numer VIN ......................, jest objęty zezwoleniem na dopuszczenie do ruchu drogowego pojazdu z końcowej partii produkcji, wydanym w drodze decyzji administracyjnej z dnia .............................., nr decyzji ..............., która wygasa z dniem .............................. ............................................................................................................ (miejscowość i data sporządzenia oświadczenia) ....................................................... (czytelny podpis producenta)  WZÓR WYKAZ OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO PODPISYWANIA OŚWIADCZENIA PRODUCENTA O OBJĘCIU POJAZDU ZEZWOLENIEM NA DOPUSZCZENIE DO RUCHU DROGOWEGO POJAZDU Z KOŃCOWEJ PARTII PRODUKCJI Imię i nazwisko Zajmowane stanowisko Wzór podpisu ..................................................................... (czytelny podpis producenta)  WZÓR OŚWIADCZENIE PRODUCENTA O POSIADANIU DLA POJAZDU WSKAZANEGO W WYKAZIE NUMERÓW VIN ŚWIADECTWA ZGODNOŚCI WE ALBO ŚWIADECTWA ZGODNOŚCI WYSTAWIONEGO W OKRESIE WAŻNOŚCI ODPOWIEDNIO ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI TYPU WE POJAZDU, ŚWIADECTWA HOMOLOGACJI TYPU UE POJAZDU ALBO ŚWIADECTWA KRAJOWEJ HOMOLOGACJI TYPU POJAZDÓW PRODUKOWANYCH W MAŁYCH SERIACH* Oświadczam, że posiadam dla pojazdów ujętych w wykazie numerów VIN świadectwo zgodności WE / świadectwo zgodności*, wystawione w okresie ważności świadectwa homologacji typu WE pojazdu / świadectwa homologacji typu UE pojazdu / świadectwa krajowej homologacji typu pojazdów produkowanych w małych seriach*, wskazanego w tym wykazie. .................................................................. (czytelny podpis producenta) ____________________________ * Niepotrzebne skreślić.