Załącznik

WZÓR KARTA REJESTRACYJNA KARNA N Numer PESEL Potwierdzenie przez Krajowy Rejestr Karny Ministerstwo Sprawiedliwości odbioru karty rejestracyjnej karnej Sygnatura akt sprawy .............................. ........................................................ Sygnatura akt sprawy ............................. ...................................................... Potwierdzenie przez Krajowy Rejestr Karny odbioru karty rejestracyjnej nieletniego Ministerstwo Sprawiedliwości WZÓR Załącznik nr 2 KARTA REJESTRACYJNA NIELETNIEGO N Numer PESEL Sygnatura akt sprawy I instancji Seria i nr dowodu tożsamości .................................................... ..................................... WZÓR ą Czyn zabroniony osoby fizycznej stanowiący podstawę odpowiedzialności podmiotu zbiorowego został popełniony na szkodę interesów finansowych Wspólnot Europejskich: tak nie WZÓR Załącznik n MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE w postępowaniu karnym Nazwa sądu i sygnatura akt sprawy I instancji Nazwisko rodowe .................................................................................................................... Nazwisko (w tym przybrane) .................................................................................................. Imiona ..................................................................................................................................... Imię ojca ........................................................... Imię matki ................................................... Data urodzenia ................................................. Nazwisko rodowe matki .............................. Miejsce urodzenia ............................................. Obywatelstwo ............................................. Miejsce zamieszkania ............................................................................................................. Kara Środek karny Środek kompensacyjny Przepadek Postanowienie o warunkowym zwolnieniu Postanowienie o odwołaniu warunkowego zwolnienia Postanowienie o odroczeniu lub przerwie wykonania kary pozbawienia wolności Środki zabezpieczające Postanowienie o zwolnieniu z odbycia reszty kary ograniczenia wolności Postanowienie o zwolnieniu od kary pozbawienia wolności na podstawie art. 336 § 3 i 4 k.k. albo od kary ograniczenia wolności na podstawie art. 62 § 2 k.k.w. Postanowienie o umorzeniu postępowania wykonawczego Postanowienie o umorzeniu postępowania wykonawczego z powodu śmierci osoby rodzaj i wymiar data wykonania data wydania i treść postanowienia o zamianie data uchylenia postanowienia o zamianie rodzaj i wymiar data wykonania rodzaj i wymiar data wykonania rodzaj data wykonania data wydania data uprawomocnienia data uchylenia sygnatura akt sądu penitencjarnego okres próby (do dnia) dozór tak nie data wydania data uprawomocnienia data uchylenia data wydania data uprawomocnienia data uchylenia okres odroczenia lub przerwy rodzaj data rozpoczęcia data zakończenia lub wykonania miejsce wykonywania data uchylenia data wydania data uprawomocnienia data wydania data uprawomocnienia data wydania data uprawomocnienia podstawa prawna i treść data wydania WZÓR Załącznik nr 5 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zarządzeniu wykonania warunkowo zawieszonej kary Nazwisko rodowe ........................................................................................................................... Nazwisko (w tym przybrane) ......................................................................................................... Imiona ............................................................................................................................................ Imię ojca ........................................................... Imię matki .......................................................... Data urodzenia ................................................ Nazwisko rodowe matki ...................................... Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo ................................................... Miejsce zamieszkania .................................................................................................................... Postanowieniem Sądu .................................................................................................................... z dnia ................................ prawomocnym dnia .................................................... zarządzono wykonanie warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności, orzeczonej wyrokiem Sądu ................................................................................... w sprawie o sygn. akt .........................................., oraz skrócono orzeczoną karę do ............................ Postanowieniem Sądu ............................................................................................... z dnia ................................. uchylono postanowienie z dnia ............... o zarządzeniu wykonania warunkowo zawieszonej kary pozbawienia wolności, orzeczonej wyrokiem Sądu ...................................................................................... w sprawie o sygn. akt ............................................... WZÓR Załącznik nr 6 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zamianie kary pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania Nazwisko rodowe .......................................................................................................................... Nazwisko (w tym przybrane) ........................................................................................................ Imiona ........................................................................................................................................... Imię ojca ........................................................... Imię matki ......................................................... Data urodzenia ................................................ Nazwisko rodowe matki ..................................... Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo .................................................. Miejsce zamieszkania .................................................................................................................... Postanowieniem Sądu .......................................................................................................................... z dnia ................................ prawomocnym dnia ...............................zamieniono karę pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, orzeczoną wyrokiem w sprawie ..............................................................................................., na karę ................................ ograniczenia wolności w formie obowiązku wykonywania nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cele społeczne albo na grzywnę w wymiarze ................................................................................... Postanowieniem Sądu .......................................................................................................................... z dnia ........................... uchylono postanowienie Sądu ............................................................... z dnia ...................... o zamianie kary pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania, orzeczonej w sprawie .................................................................................................., na karę ograniczenia wolności w formie obowiązku wykonywania nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cele społeczne albo na grzywnę. WZÓR Załącznik nr 7 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zamianie kary pozbawienia wolności wykonywanej w systemie dozoru elektronicznego Nazwisko rodowe .......................................................................................................................... Nazwisko (w tym przybrane) ........................................................................................................ Imiona ............................................................................................................................................ Imię ojca ........................................................... Imię matki .......................................................... Data urodzenia ................................................ Nazwisko rodowe matki ...................................... Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo .................................................. Miejsce zamieszkania .................................................................................................................... Postanowieniem Sądu ....................................................................................................................... z dnia ................. prawomocnym dnia ...................zamieniono karę pozbawienia wolności, orzeczoną wyrokiem w sprawie ........................................................................................................ wykonywaną w systemie dozoru elektronicznego, na karę ........................ ograniczenia wolności, z zastosowaniem dozoru elektronicznego w wymiarze .................................................................... Postanowieniem Sądu ....................................................................................................................... z dnia ......................... uchylono postanowienie Sądu ...................................................................... z dnia ............................................. o zamianie kary pozbawienia wolności, orzeczonej wyrokiem w sprawie ........................................................................................................................... , na karę ograniczenia wolności, z zastosowaniem dozoru elektronicznego. WZÓR Załącznik nr 8 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zamianie kary pozbawienia wolności Nazwisko rodowe ........................................................................................................................ Nazwisko (w tym przybrane) ...................................................................................................... Imiona .......................................................................................................................................... Imię ojca ........................................................... Imię matki ........................................................ Data urodzenia ................................................ Nazwisko rodowe matki .................................... Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo ................................................. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................... Postanowieniem Sądu ....................................................................................................................... z dnia ...................................... prawomocnym dnia ........................................... zamieniono karę pozbawienia wolności, orzeczoną wyrokiem w sprawie .................................................................. ......................................................................... , na karę ............................... ograniczenia wolności w formie obowiązku wykonywania nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cele społeczne w wymiarze .......................... godzin miesięcznie. Postanowieniem Sądu ....................................................................................................................... z dnia ................................ uchylono postanowienie Sądu .............................................................. z dnia ............................................... o zamianie kary pozbawienia wolności, orzeczonej wyrokiem w sprawie .............................................................................................................................., na karę ograniczenia wolności w formie obowiązku wykonywania nieodpłatnej, kontrolowanej pracy na cele społeczne. WZÓR Załącznik nr 9 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zamianie orzeczonej kary Nazwisko rodowe ........................................................................................................................ Nazwisko (w tym przybrane) ...................................................................................................... Imiona .......................................................................................................................................... Imię ojca ........................................................... Imię matki ........................................................ Data urodzenia ................................................ Nazwisko rodowe matki .................................... Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo ................................................. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................... Postanowieniem Sądu ....................................................................................................................... z dnia ................................ prawomocnym dnia ........................................................................... na podstawie ..................................................................................................................................... zamieniono karę ............................ w wymiarze .......................................................... , orzeczoną wyrokiem w sprawie ........................................................................................................................., na karę ................................................... w wymiarze ..................................................................... Postanowieniem Sądu ....................................................................................................................... z dnia .............................. uchylono postanowienie Sądu ................................................................ z dnia .............................. o zamianie kary ................................................. , orzeczonej wyrokiem w sprawie .........................................................................................................................................., na karę ................................................................................................................................................ WZÓR Załącznik nr 10 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zawieszeniu wykonania odroczonej kary pozbawienia wolności na podstawie art. 152 Kodeksu karnego wykonawczego Nazwisko rodowe ............................................................................................................................. Nazwisko (w tym przybrane) ........................................................................................................... Imiona ............................................................................................................................................... Imię ojca ........................................................... Imię matki ............................................................. Data urodzenia ................................................. Nazwisko rodowe matki ........................................ Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo ...................................................... Miejsce zamieszkania ....................................................................................................................... Postanowieniem Sądu ............................................................................................................................... w sprawie .................................................................................................................................................. zawieszono wykonanie kary pozbawienia wolności: .............................................................. Data wydania postanowienia Grzywna (wysokość) środek karny środek kompensacyjny Okres próby dozór Data uprawomocnienia się postanowienia Data uchylenia postanowienia obowiązki WZÓR WZÓR MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zmianie albo o uchyleniu prawomocnego orzeczenia Nazwa sądu i sygnatura akt sprawy I instancji ...................................................................... Nazwisko rodowe .......................................................................................................................................... Nazwisko (w tym przybrane) ......................................................................................................................... Imiona ............................................................................................................................................................ Imię ojca ................................................... Imię matki .................................................................................. Data urodzenia ......................................... Nazwisko rodowe matki ............................................................ Miejsce urodzenia ...................................... Obywatelstwo ........................................................................... Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................... WZÓR Załącznik nr 12 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o podjęciu warunkowo umorzonego postępowania karnego w sprawach o przestępstwa lub przestępstwa skarbowe Nazwisko rodowe ............................................................................................................................ Nazwisko (w tym przybrane) .......................................................................................................... Imiona .............................................................................................................................................. Imię ojca ........................................................... Imię matki ........................................................... Data urodzenia ................................................. Nazwisko rodowe matki ...................................... Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo .................................................... Miejsce zamieszkania ...................................................................................................................... Postanowieniem Sądu .................................................................................................................... z dnia ........................... prawomocnym dnia ......................................................... podjęto warunkowo umorzone postępowanie w sprawie o sygn. akt I instancji ........................... WZÓR Załącznik nr 13 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zarządzeniu zatarcia skazania Nazwisko rodowe .............................................................................................................................. Nazwisko (w tym przybrane) ............................................................................................................ Imiona ................................................................................................................................................ Imię ojca ........................................................... Imię matki .............................................................. Data urodzenia ................................................. Nazwisko rodowe matki ......................................... Miejsce urodzenia .............................................. Obywatelstwo ....................................................... Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................ Postanowieniem Sądu ............................................................................................................................... z dnia ......................... prawomocnym dnia ................. w sprawie o sygn. akt .......................... na podstawie art. ................................................................................................................................... zarządzono zatarcie skazania z wyroku Sądu ........................................................................................ w sprawie o sygn. akt sprawy I instancji .................................................................................................. WZÓR MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o przekazaniu do wykonania orzeczonej kary właściwemu organowi sądowemu państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo o jej wykonaniu przez ten organ* Numer PESEL Nazwisko rodowe ........................................................................................................................................... Nazwisko (w tym przybrane) ......................................................................................................................... Imiona ............................................................................................................................................................. Imię ojca .............................................................. Imię matki .............................................................. Data urodzenia .................................................... Nazwisko rodowe matki ........................................ Miejsce urodzenia ............................................... Obywatelstwo ........................................................ Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................... Sąd skazujący: Sąd przekazujący: Państwo wykonania orzeczenia Orzeczenie było już uprzednio przekazane do innego państwa: tak nie Rodzaj orzeczonej kary, środka karnego, środka kompensacyjnego, środka związanego z poddaniem sprawcy próbie lub obowiązku: Kara: Środki karne, środki kompensacyjne lub obowiązki orzeczone przy karze: Kara pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania: Środki karne, środki kompensacyjne lub obowiązki orzeczone przy karze pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania: Orzeczenie o warunkowym umorzeniu postępowania karnego: Obowiązki, świadczenia lub zakazy orzeczone przy warunkowym umorzeniu postępowania karnego: Samoistnie orzeczony środek karny: Samoistnie orzeczony środek kompensacyjny: Orzeczenie o warunkowym zwolnieniu: Obowiązki orzeczone przy warunkowym zwolnieniu: Dozór kuratora lub innej instytucji publicznej: Przepadek: Data wydania postanowienia o umorzeniu postępowania wykonawczego: Data wydania postanowienia o podjęciu postępowania wykonawczego: pieczęć urzędowa Data sporządzenia ..................... Sygnatura akt sprawy: Data wydania postanowienia w przedmiocie wystąpienia o wykonanie orzeczenia: Właściwy sąd lub inny organ państwa wykonania orzeczenia: Wymiar przekazanej Data, z którą do wykonania kary, wykonano karę, środka karnego, środek karny, środka środek kompensacyjnego, kompensacyjny środka związanego lub środek z poddaniem sprawcy związany próbie lub obowiązku: z poddaniem sprawcy próbie: Podpis ........................................................................ (imię, nazwisko, stanowisko i podpis osoby sporządzającej) WZÓR Załącznik n MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE w postępowaniu w sprawach nieletnich Numer PESEL Nazwa sądu i sygnatura akt sprawy I instancji .......................................................... Nazwisko rodowe ................................................................................................................................ Nazwisko (w tym przybrane) .............................................................................................................. Imiona .................................................................................................................................................. Imię ojca .......................................................... Imię matki ................................................................ Data urodzenia ................................................. Nazwisko rodowe matki ........................................... Miejsce urodzenia ............................................ Obywatelstwo .......................................................... Miejsce zamieszkania .......................................................................................................................... 1. Postanowieniem Sądu ............................................................ z dnia ......................................... w sprawie o sygnaturze akt .............................................: zarządzono wykonanie warunkowo zawieszonego umieszczenia w zakładzie poprawczym, odstąpiono od umieszczenia w zakładzie poprawczym i – wymierzono kary .......................................................................................................................... , – odstąpiono od wymierzenia kary, warunkowo zwolniono z zakładu poprawczego – okres próby .................................................................................................................................. , – środek wychowawczy .................................................................................................................. , odwołano warunkowe zwolnienie, warunkowo odstąpiono od wykonania orzeczenia o umieszczeniu w zakładzie poprawczym – środek wychowawczy .................................................................................................................. , zarządzono umieszczenie w zakładzie poprawczym po warunkowym odstąpieniu od wykonania orzeczenia, zmieniono środek wychowawczy lub wychowawczo-leczniczy – zmieniono na ............................................................................................................................... , – dodano ......................................................................................................................................... , uchylono środek wychowawczy lub wychowawczo-leczniczy – podać jaki ....................................................................................................., przerwano wykonywanie środków wychowawczych lub poprawczych – okres przerwy ................................................................................................, odwołano przerwę w wykonywaniu środków wychowawczych lub poprawczych, odroczono wykonywanie środków wychowawczych lub poprawczych – okres odroczenia ............................................................................................, odwołano odroczenie wykonywania środków wychowawczych lub poprawczych, odstąpiono od stosowania orzeczonego środka wychowawczego, umorzono postępowanie wykonawcze. 2. Dnia ............................ wykonano środek zabezpieczający – przepadek przedmiotów. 3. Dnia ............................ powołano nieletniego do zasadniczej służby wojskowej albo służby zastępczej. ........................... WZÓR Załącznik nr MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o umieszczeniu, przedłużeniu pobytu w schronisku dla nieletnich albo o zwolnieniu nieletniego ze schroniska WZÓR Załącznik nr 17 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o rozesłaniu oraz odwołaniu listu gończego Nazwisko rodowe .............................................................................................................................................. Nazwisko (w tym przybrane) ............................................................................................................................ Imiona ................................................................................................................................................................ Imię ojca ...................................................... Imię matki .................................................................................. Data urodzenia ............................................ Nazwisko rodowe matki ............................................................. Miejsce urodzenia ......................................... Obywatelstwo ........................................................................... Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................ Postanowieniem Sądu, prokuratora z dnia rozesłano list gończy z art. w celu wykonania kary pozbawienia wolności/zastępczej kary pozbawienia wolności/nie dotyczy w sprawie Postanowieniem Sądu, prokuratora z dnia odwołano list gończy z dnia rozesłany za podejrzanym/oskarżonym/skazanym w celu wykonania kary pozbawienia wolności/zastępczej kary pozbawienia wolności/nie dotyczy w sprawie WZÓR Załącznik nr 18 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o zastosowaniu oraz o uchyleniu stosowania tymczasowego aresztowania ...................................... Nazwisko rodowe ................................................................................................................................. Nazwisko (w tym przybrane) ................................................................................................................ Imiona ................................................................................................................................................... Imię ojca ..................................................................... Imię matki ...................................................... Data urodzenia .................................................... Nazwisko rodowe matki ........................................ Miejsce urodzenia .................................................. Obywatelstwo ..................................................... Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................... Postanowieniem Sądu ............................................................................. z dnia .................................. został tymczasowo aresztowany za zarzucany czyn z art. .................................................................. ...................................................................................................................................................................................... na okres .......................................................................... od ............................................... do ................................ Miejsce osadzenia ................................................................................................................................. Postanowieniem Sądu, prokuratora .................................................................................................... z dnia ................ uchylono tymczasowe aresztowanie zastosowane postanowieniem Sądu ............... ............................................................................. z dnia ........................ w sprawie ....................... WZÓR Załącznik nr 19 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU ZBIOROWEGO Kara pieniężna Przepadek Zakazy Podanie wyroku do publicznej wiadomości Data likwidacji podmiotu zbiorowego Zatarcie orzeczenia WZÓR Załącznik nr 20 MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI KRAJOWY REJESTR KARNY W WARSZAWIE ZAWIADOMIENIE o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego Nazwisko rodowe ......................................................................................................................................... Nazwisko (w tym przybrane) ....................................................................................................................... Imiona ........................................................................................................................................................... Imię ojca ............................................................. Imię matki ....................................................................... Data urodzenia ................................................ Nazwisko rodowe matki ..................................................... Miejsce urodzenia ............................................. Obywatelstwo ................................................................... Miejsce zamieszkania ................................................................................................................................... 1. Postanowieniem Sądu ................................................................... z dnia ................................................. w sprawie o sygn. akt ....................................... zezwolono na odbycie kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego, orzeczonej wyrokiem Sądu .............................................. z dnia ....................................... w sprawie o sygn. akt I instancji ..........................................................., w wymiarze .......................... 2. Postanowieniem Sądu ........................................................ z dnia ..................................... w sprawie o sygn. akt ............................................. uchylono zezwolenie na odbycie kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego, orzeczonej wyrokiem Sądu ......................................................................................................................................... z dnia ................................................... w sprawie o sygn. akt I instancji ................................................. 3. Sąd ............................................................................................................ zawiadamia, że dnia ............................................. wykonano karę pozbawienia wolności odbywaną w systemie dozoru elektronicznego, orzeczoną wyrokiem Sądu ......................................................................................... w sprawie o sygn. akt I instancji ..............................., w wymiarze ........................ 4. Postanowieniem Sądu .................................................. z dnia ........................................... w sprawie o sygn. akt ................................... udzielono przerwy w wykonywaniu kary pozbawienia wolności odbywanej w systemie dozoru elektronicznego, orzeczonej wyrokiem Sądu .............................................................. w sprawie o sygn. akt I instancji ............................................................., w okresie od ............................. do .......................................... 5. Postanowieniem Sądu ......................................................................... z dnia ............................ uprawomocnionym dnia ..................... w sprawie o sygn. akt .................................... warunkowo przedterminowo zwolniono odbywającego karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego z wykonywania reszty kary pozbawienia wolności odbywanej w systemie dozoru elektronicznego, orzeczonej wyrokiem Sądu ............................................................................................ z dnia ............................. w sprawie o sygn. akt sprawy I instancji ....................................................... Orzeczono karę grzywny w wysokości ................................................ Obowiązki .............................................................................................. Dozór kuratora: tak nie 6. Postanowieniem Sądu ...................................................................... z dnia ............................... w sprawie o sygn. akt ........................ uchylono postanowienie o warunkowym zwolnieniu z wykonywania reszty kary pozbawienia wolności odbywanej w systemie dozoru elektronicznego, orzeczonej wyrokiem Sądu .............................................................. w sprawie o sygn. akt I instancji ..................................

Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Sprawiedliwości, Dziennik Ustaw z 2015 r. poz. 863.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.