Załącznik

 WZÓR ..................................... (nazwa zakładu ubezpieczeń, siedziba i adres) ROZLICZENIE DOTACJI CELOWEJ NA POKRYCIE CZĘŚCI ODSZKODOWAŃ WYPŁACONYCH PRODUCENTOM ROLNYM Z TYTUŁU SZKÓD SPOWODOWANYCH PRZEZ SUSZĘ ZA OKRES OD DNIA .................. DO DNIA ...................... Lp. Wyszczególnienie Wartość Kwota odszkodowań z tytułu szkód spowodowanych przez suszę, wypłaconych producentom rolnym w okresie sprawozdawczym Kwota stanowiąca 90% sumy składek uiszczonych w danym roku kalendarzowym z tytułu zawarcia z producentami rolnymi umów ubezpieczenia upraw rolnych oraz umów ubezpieczenia obowiązkowego tych upraw od ryzyka wystąpienia szkód spowodowanych przez suszę Kwota dotacji otrzymana przez zakład ubezpieczeń w okresie sprawozdawczym Kwota dotacji wykorzystana przez zakład ubezpieczeń w okresie sprawozdawczym Kwota dotacji zwrócona stosownie do art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 577, z późn. zm.) Rozliczenie sporządził: ...................................................... (imię i nazwisko, data i podpis) ................................................................ (data i podpis głównego księgowego) ......................................................................................................................... (data i podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu zakładu ubezpieczeń)  ..................................... (nazwa zakładu ubezpieczeń, siedziba i adres) SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z REALIZACJI WYPŁAT PRODUCENTOM ROLNYM ODSZKODOWAŃ Z TYTUŁU SZKÓD SPOWODOWANYCH PRZEZ SUSZĘ ZA OKRES OD DNIA .................. DO DNIA ...................... Część I. Informacje ogólne Informacja o liczbie umów zawartych w okresie sprawozdawczym z producentami rolnymi od ryzyka wystąpienia szkód spowodowanych przez suszę oraz powierzchni upraw rolnych objętej ochroną ubezpieczeniową, w podziale na grupy upraw określone w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 577, z późn. zm.) i w podziale na województwa: Lp. Województwo Grupa upraw Powierzchnia [ha] Liczba umów [szt.] Informacja o wysokości szkód w uprawach rolnych spowodowanych przez suszę, wyrażonej kwotowo, w podziale na grupy upraw określone w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich i w podziale na województwa: Lp. Województwo Grupa upraw Kwota w zł  Informacja o powierzchni upraw rolnych, na których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę, w podziale na województwa: Lp. Województwo Powierzchnia upraw rolnych [ha] Informacja o liczbie producentów rolnych, którym zostały wypłacone odszkodowania, w tym ze środków dotacji, w podziale na województwa: Lp. Województwo Liczba producentów rolnych Część II. Sprawozdanie finansowe 1. Łączna suma ubezpieczenia upraw rolnych z tytułu ryzyka wystąpienia szkód spowodowanych przez suszę w okresie sprawozdawczym, wyrażona kwotowo: .............. 2. Kwota odszkodowań wypłaconych przez zakład ubezpieczeń producentom rolnym z tytułu szkód spowodowanych przez suszę: ...................................................................... 3. Rozliczenie dotacji otrzymanej przez zakład ubezpieczeń, w tym kwota dotacji: 1) ustalona za okres sprawozdawczy stosownie do przepisów art. 10a ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich: ... ...................................................................................................................................... 2) przekazana w okresie sprawozdawczym w wysokości: .............................................. 3) zwrócona przez zakład ubezpieczeń w okresie sprawozdawczym: ............................. Część III. Dodatkowe informacje 1. Przyczyny niepełnego wykorzystania przez zakład ubezpieczeń otrzymanej dotacji: ........ .............................................................................................................................................. 2. Wskazanie województw o największej i województw o najmniejszej liczbie zawartych z producentami rolnymi umów ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka wystąpienia szkód spowodowanych przez suszę: 1) województwa o największej liczbie zawartych umów ubezpieczenia: ....................... 2) województwa o najmniejszej liczbie zawartych umów ubezpieczenia: ......................  3. Wskazanie średniej stawki taryfowej ubezpieczenia upraw od ryzyka suszy wyrażonej kwotowo, w podziale na grupy upraw określone w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich i w podziale na województwa: Lp. Województwo Średnia stawka taryfowa Sporządził: .................................................................... (imię i nazwisko, data i podpis) ..................................................................................................................................................................................... (podpis lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu zakładu ubezpieczeń wraz z pieczątką imienną i pieczęcią nagłówkową zakładu ubezpieczeń) Poświadczenie złożenia sprawozdania Adnotacje urzędowe